Ljekovita bolest (LB) je pojam koji kombinira širok raspon patoloških učinaka lijekova, ovisno o dozi ili neovisno o dozi, koji nastaju kada se koriste u terapeutske svrhe. Prema nekim autorima, ta bi se stanja ispravnije nazvala štetnim reakcijama lijekova (RLS) ili neželjenim učincima lijekova (NELS).
Etiologija, patogeneza, klasifikacija
I. predvidljivost:
| Vrste reakcija | primjeri |
| 1. predvidivi (predvidljivi) se javljaju u 75% slučajeva. | |
| · PRLS povezan s farmakološkim svojstvima lijeka | Sedation i pospanost od upotrebe antihistaminici |
| · Toksične komplikacije koje proizlaze iz apsolutnog ili relativnog predoziranja | Ototoksični i nefrotoksični učinci aminoglikozida |
| · Sekundarni učinci zbog kršenja imunobioloških svojstava tijela | Razvoj disbioze i kandidijaze uz uporabu moćnih modernih antibiotika |
| Sindrom otkazivanja | Pojava pogoršanja bolesti nakon ukidanja glukokortikosteroida |
| 2. Nepredvidivi se događaju u 25% slučajeva | |
| · Alergijske (imunološke) reakcije neposrednih i odgođenih vrsta | PRLS povezan s razvojem reakcija preosjetljivosti svih vrsta: anafilaktički šok, serumska bolest itd. |
| · Idiosinkrazija (neobična reakcija tijela na uzimanje lijeka) | Hemolitička anemija u liječenju sulfonamidima u bolesnika s nedostatkom glukoze-6-fosfat dehidrogenaze. |
II. Prema ozbiljnosti:
Najčešći uzroci smrti od PRLS-a i lijekovi koji mogu dovesti do tih PRLS-a.
| CLDP | pripravci |
| GI krvarenje i peptički čir | Kortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), antikoagulansi |
| Krvarenje (nije iz probavnog trakta) | Antikoagulansi, citotoksični lijekovi |
| Aplastična anemija | Kloramfenikol, fenilbutazon, zlatne soli, citotoksični lijekovi |
| Oštećenje lijekova na jetri | Klorpromazin, izoniazid |
| Zatajenje bubrega | analgetici |
| Zarazne komplikacije | Kortikosteroidi, imunosupresivi |
| Anafilaktičke reakcije | Penicilini, antisera, itd. |
Klinički oblici alergije na lijekove
1. Sustav PRLS
a. Anafilaktički šok (penicilin i drugi antibiotici)
b. Bolest seruma (cjepiva, serumi)
c. Alergijski vaskulitis (alopurinol, mijelozan, penicilini, fenotiazini, sulfonamidi, tetraciklinski niz)
2. Sindromi specifični za organ (manifestacije)
a. Jetreni sindrom (halotan, aspirin, fenotiazini, azatioprin, eritromicin)
b. Bubrežni sindrom (meticilin, sulfonamidi, cefalosporini)
c. Plućni sindrom:
d. Kožne reakcije:
e. Lezije gastrointestinalnog trakta u obliku alergijskog gastritisa i enterokolitisa
f. Hematološki sindrom - anemija, granulocitopenija, trombocitopenija.
Klinička slika i hitni događaji
Klinički simptomi alergija na lijekove su vrlo raznoliki. Mogu biti sistemski, uglavnom kožni, s selektivnim oštećenjima organa (pluća, jetre, bubrega itd.), Hematološki. Ljekovita groznica opisana je kao jedina manifestacija alergije na lijekove. Teoretski, svi lijekovi mogu izazvati bilo koji sindrom, ali promatranja pokazuju da su određeni sindromi uzrokovani određenim lijekovima. U ovom su radu navedeni samo oni koji su od najveće praktične važnosti kao često nastali ili teško prohodni i opasni po život.
Anafilaktički šok
Anafilaktički šok je akutna, nasilna reakcija posredovana s Ig E. Razvija se kod senzibiliziranih pojedinaca da ponovo uvedu senzibilizirajući agens.
Patogeneza: proizvodnja antitijela → senzibilizacija mastocita → cirkulirajući imunološki kompleksi (CIC) nastaju pri ponovljenom kontaktu, mastociti se uništavaju i iz njih se oslobađa veliki broj biološki aktivnih tvari (BAS), koje uzrokuju bronhospazam, plućni edem, vazodilataciju s oslobađanjem krvne plazme tkiva, oštar pad krvnog tlaka, s produljenim razvojem mogu se pojaviti aritmije i kardiogeni šok.
Klinika: 1-15 minuta nakon primjene lijeka (ponekad odmah i "na iglu"), pacijent osjeća nelagodu, tjeskobu, palpitacije, parestezije, svrbež u koži, lupanje u ušima, otežano disanje. Znakovi šoka su: snižen krvni tlak, nehotično mokrenje i defekacija, grčevi, koma. Može nastupiti smrt.
1. Događaji prvog reda
a. Osigurajte dišne \u200b\u200bputove, intubacija je indicirana u nekim slučajevima
b. Adrenalin 0,3-0,5 ml otopine u razrjeđivanju 1: 1000 potkožno. Ako je potrebno, ponovite ponovo nakon 20 minuta. U posebno teškim slučajevima 0,5 ispod jezika, intratrahealno i / ili intravenski, 1 mg u 250 ml 5% otopine glukoze.
c. Dopunjavanje BCC - intravenska primjena otopine koloida i kristaloida u ukupnom volumenu do 500-1000 ml;
d. S jakim bronhospazmom - udisanje β-adrenergičkih agonista.
e. Kortikosteroidi: hidrokortizon 150-300 mg svakih 6 sati (prednizon 180 mg, deksametazon 20 mg)
2. Opći događaji:
a. Aminofilin intravenski kaplje ili teče polako;
b. Mjesto uboda punkcijom adrenalinom
c. Peroralno aktivni ugljen 50-100 mg;
d. antihistaminici
e. Pacijenti koji primaju β-blokatore - glukagon 10 mg intravenski.
Promatranje najmanje 6-24 sata uz umjerene reakcije. U težim slučajevima je indicirana hospitalizacija u jedinici intenzivne njege, kontrola EKG-a.
Bolest seruma
Serumska bolest je alergijska reakcija na heterologne serume ili lijekove, karakterizirana vrućicom, artralgijom, kožnim osipom i limfadenopatijom. Sve ove manifestacije razvijaju se 3-5-12 dana nakon uporabe lijeka. Učestalost razvoja je 2-5%.
etiologija:
· Uvođenje heterolognih seruma
· Uvođenje heterolognih imunoglobulina
· Uvođenje toksoida protiv tetanusa
Simptomi kože (nalaze se u 85-95% slučajeva) - osipi, svrbež kože, urtikarija.
Groznica (70%)
Limfadenopatija svih skupina limfnih čvorova
Zglobne lezije
Bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, u teškim slučajevima s razvojem gastrointestinalnog krvarenja može se pojaviti melena (crna stolica).
Oštećenje bubrega
Neurološki poremećaji u obliku neuritisa perifernog živca.
miokarditis
Po ozbiljnosti razlikuju se blagi, umjereni, teški i izrazito teški stupnjevi.
Uz blagi tijek i umjerenu ozbiljnost, dovoljna je primjena antihistaminika (difenhidramin, pipolfen, suprastin itd.).
U težim slučajevima treba propisati glukokortikosteroide do 0,5 mg / kg oralno u roku od 10-14 dana.
Za prevenciju serumske bolesti potrebno je pažljivo utvrditi alergijsku povijest. Prema anamnezi, razlikuju se dvije skupine osoba: 1) osobe koje nikada nisu dale alergijske reakcije (daju se "opasni" lijekovi prema Neograničeno - prvo 0,1 ml razrijeđeno 1:10 intradermalno, nakon 30 minuta ako ne postoji lokalna ili opća intradermalna reakcija 0,1 ml se uvodi u otopini 1: 1, ako nakon 30 minuta nema neželjenih učinaka, tada se preostala doza daje intramuskularno); 2) Osobe koje su čak imale ozbiljne alergijske reakcije (takve bolesnike treba odgoditi, otkazati ili primijeniti pod krinkom antihistaminika i kortikosteroida).
Urtikarija i Quinckeov edem
Gotovo svi lijekovi koji uzrokuju razvoj anafilaktičkog šoka i serumske bolesti mogu uzrokovati osip ili angioedem. Smatra se da su ove manifestacije rijetko povezane s primjenom tetraciklina, alopurinola, preparata digitalisa, antikoagulansa ako se uzimaju oralno.
Ljekoviti osip
Najčešća manifestacija PRLS-a su različite kožne lezije: svrbež, eritematski osip, makulopapularni, škrlatni i ekzematozni osip [Zheltakov MM, Somov B.A., 1968]. Često se u takvim slučajevima koristi izraz "medicinski dermatitis", mada u stvari nema osipa koji su karakteristični samo za oštećenje kože uzrokovano lijekovima. Obično se osipi pojavljuju nekoliko dana nakon početka lijeka, često ne na 7-8. Dan, što je tipično za alergijske manifestacije. Kao uzroci osipa opisano je puno lijekova. Mehanizam razvoja osipa nije poznat. Postoji mišljenje da stanična vrsta preosjetljivosti igra ulogu u tome, iako još uvijek nisu dobiveni točni dokazi. U većini slučajeva osip nestaje u roku od 3-4 dana nakon povlačenja lijeka, ali ponekad, unatoč povlačenju lijeka, napreduje do stupnja eksfoliativnog dermatitisa. Iako u nekim slučajevima kožni osipi mogu biti manifestacija osnovne bolesti ili privremena promjena reaktivnosti (na primjer, osip na penicilinu s infektivnom mononukleozom), ispravnije je pripisati „lijek dermatitis“ alergijskim pojavama dok se ne predloži drugi koncept.
Fiksni dermatitis
Ograničena područja dermatitisa s različitim pojedinačnim ili višestrukim elementima, ponekad velikim, od tamno crvenih mrlja do ekzematoznih, vezikularnih ili buloznih, koja proizlaze iz opetovanih recepata lijekova "krivac" na istim mjestima, nazivaju se fiksnim dermatitisom. Lokalizacija može biti bilo koja, uključujući sluznicu. Opći simptomi obično ne postoje. Sumnja se na staničnu vrstu preosjetljivosti. Više od 50 lijekova opisano je kao mogući uzrok fiksnog dermatitisa.
Alergijski vaskulitis
Često teške, ponekad kobne reakcije. U blagim slučajevima zahvaćena je samo koža. Osip se obično pojavljuje na donjim ekstremitetima i može biti eritematozan, makulopapuloran i u obliku purpura. Ponekad dio elemenata ima karakter urtikarny. U nekim slučajevima purpura poprima bulozan i nekrotičan oblik. Sistemski vaskulitis prati vrućica, mialgija, artritis, nedostatak daha, glavobolja, periferni neuritis. Ponekad se razviju simptomi oštećenja crijeva i bubrega. Tijekom histološkog pregleda, u zidovima žila nalaze se imunoglobulini i komponente komplementa, što može ukazivati \u200b\u200bna imunokompleksnu prirodu procesa. U nekim slučajevima se nađe smanjenje komplementa krvnog seruma, ubrzava se ESR. Eozinofilija se javlja povremeno, ali s ljekovitim vaskulitisom češće nego s drugim vrstama. Vjerojatno su neki slučajevi nodularnog periarteritisa povezani s lijekovima. Dosta je mnogo lijekova opisano kao etiološki uzroci vaskulitisa, među njima se često koriste alopurinol, mijelosan (busulfan), difenhidramin, etionamid, jodidi, izoniazid, meprotan, difenin, penicilini, fenitiazini, butadion, anaprilin (propranolol), obpranolol, obprain sulfonamidi, tetraciklini, hipotiazidi.
Lijek od groznice
Lijekovi mogu uzrokovati porast tjelesne temperature bez alergija, na primjer, tijekom reakcije Yarish-Herksheimer, kontaminacija tekućine za parenteralnu upotrebu egzogenim pirogenima, oslobađanje endogenih pirogena s aseptičnom upalom. Moguća je i stimulacija metabolizma tkiva (kršenje oksidativne fosforilacije tijekom opće anestezije), periferna vazokonstrikcija (učinak norepinefrina) uz smanjenje prijenosa topline i neki drugi mehanizmi. Groznica prirodno prati alergijske imunokompleks reakcije (nalik na serum, angiitis). Reakcije ovisne o IgE obično nisu popraćene groznicom. Groznica lijekova, kao jedina manifestacija alergije, izuzetno je rijetka; njegov je izgled karakterističan 7-14 dana od početka liječenja lijekom. "Deveta dana groznica" opisana je u liječenju sifilisa lijekovima koji sadrže arsen. Uspješnim liječenjem febrilne bolesti temperatura obično padne 3-5 dana, a zatim se opet povisi za 7-9 dana liječenja. Nakon prekida lijeka temperatura se normalizira za manje od 48 sati. Višekratna uporaba istog lijeka uzrokuje brzi razvoj vrućice. Mehanizam ove pojave nije točno poznat. Mnogi lijekovi, uključujući antibakterijske lijekove, "su krivi" za groznicu lijekova. Najčešće se razvija primjenom penicilina i cefalosporina, rjeđe - sulfonamida, barbiturata, kinina. Lijek groznicu suzbija kortikosteroidima.
Krvna eozinofilija
Krvna eozinofilija rijetko je jedini simptom PRLS-a. Unatoč tome, rastuća eozinofilija tijekom liječenja lijekom služi kao povod za njegovo pokušajno povlačenje i praćenje daljnje dinamike ovog pokazatelja. Relativno visoka učestalost eozinofilije u liječenju kanamicinom (oko 10%) i produljenim streptomicinom (oko 50%). Često se eozinofilija opaža u liječenju digitalisa i njegovih pripravaka, iako su kliničke manifestacije alergija izuzetno rijetke.
Sistemski eritematozni lupus (SLE) kao sindrom alergije na lijekove.
Klinički sindrom, sličan klasičnoj slici SLE, izražava se slabošću, vrućicom, oštećenjem seroznih membrana. Kožne manifestacije, limfadenopatija, hepato- i splenomegalija su manje trajne. U laboratorijskim ispitivanjima pronađeni su povećani ESR, leukopenija, LE stanice i pozitivna reakcija na antinuklearna antitijela. Razina komplementa seruma je normalna, antitijela protiv DNA nisu otkrivena. U bolesnika s hidralazin SLE-om dolazi do lažno pozitivnog RW-a. Što je duže liječenje „krivim“ lijekom, češće se otkrivaju antinuklearna antitijela. Geneza reakcije ostaje nejasna.
Opisani su manje ili više dokumentirani slučajevi SLE upotrebom apresina (hidralazin), prokainamida, klorpromazina, izoniazida (tubazid), penicilamina, difena (alepsin), praktolola. Napominje se da je za praktolol, selektivni β -adrenergički blokator, SLE najčešća nuspojava. Pravi lijek SLE nestaje u roku od 1-2 tjedna nakon prekida lijeka, iako se antinuklearna antitijela mogu otkriti za nekoliko mjeseci.
Medicinske alergijske lezije organa i sustava.
Respiratorni trakt. Bronhospazam može biti jedna od manifestacija anafilaktičkog šoka lijekom. Inhalirana primjena lijeka pacijentu s prethodnom anafilaktičkom senzibilizacijom na njega može izazvati bronhospastičku reakciju bez popratnih manifestacija. Alergijska alergijska astma kao nosološki oblik (i alergijski rinitis) razvija se profesionalnim kontaktom s lijekovima radnika farmaceutske tvornice, farmaceuta i medicinskih radnika. Možda razvoj egzogenog alergijskog alveolitisa, eozinofilnih infiltrata. U prvoj verziji pituitrin i intal opisani su kao uzročni faktori, u drugoj - aminosalicilna kiselina, klorpropamid (diabamid), intal, penicilin, sulfonamidi, hipotiazid, metotreksat, nitrofurani. Potonji su, očito, najčešći uzrok akutnih plućnih infiltrata, koji se razvijaju u jednom od 400 liječenih.
Jetra. Predlaže se da jetra, koja je izravno uključena u metabolizam lijekova, često može poslužiti kao ciljni organ za razvoj alergija na lijekove. Oštećenje jetre uzrokovano lijekovima relativno je često. Mogu se podijeliti u dvije skupine: 1) benigni kolestatski hepatitis i 2) parenhimski hepatitis. U prvoj skupini je najvjerojatnije alergijska geneza, jer bolest obično započinje urtikarijom i artralgijom nekoliko dana nakon početka liječenja lijekom. Eozinofilija se određuje u krvi. Tada se razvija žutica sa svim znakovima mehaničkih. Nakon prekida lijeka stanje se normalizira u roku od 2 tjedna. Najčešće se tijekom liječenja klorpromazinom razvija lijek kolestaza, na drugom mjestu je eritromicin; opisani su slučajevi oštećenja jetre sulfanilamidima, nitrofuranima, nevigramonom itd. Mnogi ljudi imaju tendenciju da parenhimske lezije jetre smatraju toksičnim, a ne alergijskim.
Kardiovaskularni sustav. Ljekovite alergijske lezije srca rijetko su izolirane. Najčešće, žarišni miokarditis može biti rezultat reakcija nalik serumu. Opisani eozinofilni miokarditis s benignim tijekom tipa eozinofilnog Lefflerovog infiltrata. Dijagnoza se postavlja na temelju prolaznih EKG promjena u kombinaciji s visokom eozinofilijom.
Probavni organi. Simptomi oštećenja probavnog aparata, posebice oralnom primjenom lijekova, vrlo su česta manifestacija RLS-a. Neki se smatraju alergičnim. Dakle, opisani su alergijski stomatitis, ezofagitis, gastritis. Quinckeov edem često je lokaliziran u crijevnim tkivima, što se izražava boli i simptomima crijevne opstrukcije. U tankom crijevu, zbog osobitosti njegovih tkivnih struktura (mnogo mastocita), alergijske reakcije posebno su često lokalizirane. Klinički se izražavaju alergijskim proljevom s obilnom vodenom ili sluzavom s dodatkom izmetu u krvi. Često se ti simptomi kombiniraju s urtikarijom i eozinofilijom.
Hematološki sindromi alergije na lijekove.
Anemija, granulocitopenija i trombocitopenija uobičajene su manifestacije alergija na lijekove.
Postoje prijedlozi da su neki sindromi, koji su se donedavno smatrali manifestacijom alergija na lijekove, zapravo uzrokovani bakterijskim, virusnim, mikoplazmatskim infekcijama i drugim čimbenicima. Ovi sindromi uključuju eksfolijativni dermatitis, toksična epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom), Stevens-Johnsonov sindrom (eritemski multiformni eksudativ s lezijama kože i sluznice) i eritema nodoza.
dijagnostika
Ne postoji niti jedna metoda koja bi liječniku omogućila pouzdano i bez sumnje dijagnosticirati alergiju na lijekove. Ovaj je problem kompliciran činjenicom da u modernim uvjetima liječenje bolesti zahtijeva imenovanje ne jednog, već dva ili više lijekova. U takvim slučajevima, u uvjetima specijaliziranih alergoloških ustanova, potrebno je provesti sveobuhvatni pregled koji omogućuje s određenim stupnjem vjerojatnosti potvrdu ili odbacivanje alergije na ovaj lijek.
Za dijagnozu su važni sljedeći čimbenici:
- Anamneza. jer za razvoj alergijska reakcija tijelo treba osjetiti na određeni lijek, tada bi trebala postojati povijest uzimanja ovog lijeka u prošlosti. Prisutnost drugih vrsta atopije također je faktor koji pridonosi razvoju alergija na lijekove. Uzrok preosjetljivosti može biti profesionalni kontakt s drogama na farmi. poduzeća, ljekarne, medicinske i veterinarske ustanove. Moguća je i unakrsna senzibilizacija na razne lijekove.
- Alergijska reakcija ne ovisi o dozi lijeka (PRLS se može razviti kao rezultat korištenja i minimalnih i maksimalnih doza)
- Alergijska reakcija obično se uklapa u određene "klasične" alergijske sindrome.
- Nakon što je lijek „kriv“ otkazan, reakcija može odmah nestati ili može potrajati još nekoliko dana (što ovisi o farmakokinetičkim svojstvima pojedinih lijekova).
Kožni testovi ako se provede na pogrešan način, može dovesti do razvoja anafilaktičkog šoka i drugih opasnih po život alergijskih reakcija. Stoga ih treba provoditi strogo prema pravilima i prema naznakama. Indikacije za postavljanje kožnog alergijskog testa mogu biti: 1) nemogućnost zamjene lijeka s drugim, manje učinkovitim, ali sigurnijim; 2) ako je pacijent imao dulji profesionalni kontakt s lijekom koji je potreban za njegovo liječenje; 3) ako pacijentu treba prepisati lijek koji je prethodno izazvao alergijske reakcije kod ovog pacijenta; 4) ako je alergičnom bolesniku potrebno propisati visoko alergijski lijek, koji je primio ranije; 5) u slučaju vitalnih indikacija za imenovanje penicilina bolesnicima s gljivičnim lezijama kože (budući da gljivične lezije kože senzibiliziraju tijelo na antibiotike skupine penicilina).
Da bi se identificirala neposredna vrsta reakcije, rabe se skarifikacija i intradermalni testovi. Razrjeđivanje lijekova treba biti veliko (na primjer, penicilin se razrjeđuje od 0,5 do 100 U / ml). Za većinu lijekova negativna kožna reakcija nije pokazatelj potpune odsutnosti alergije na ovaj lijek. Izuzetak su lijekovi koji se odnose na punopravne alergene (proteinski pripravci, hormoni, enzimi). Prilikom postavljanja kožnog testa, uz lokalnu reakciju, može se razviti i opća reakcija tijela, ponekad teškog stupnja. Stoga liječnik koji provodi kožni, a posebno intradermalni test, mora imati spreman antishock kit u slučaju anafilaktičkog šoka. Za dijagnosticiranje kontaktnog dermatitisa koristi se aplikacijski test kože. Ovaj je test prilično informativan i praktički siguran.
Provokativni testovi primjenjuju se samo u hitnim slučajevima u specijaliziranoj alergološkoj bolnici.
Laboratorijske metode , Ogroman broj laboratorijskih ispitivanja koje su predložili različiti autori često ne daju pouzdane informacije o prisutnosti ili odsutnosti alergija. Trenutno se najčešće koriste sljedeći testovi: degranulacija Shelley-bazofila, degranulacija mastocita, oslobađanje histamina senzibiliziranim leukocitima, reakcija transformacije eksplozije leukocita (RBTL), reakcija inhibicije migracije leukocita (RTML). RAST se koristi za određivanje antipenicilinskih IgE antitijela.
Prevencija i liječenje
Prevencija alergija na lijekove može se podijeliti na opće i pojedinačne mjere. Opće mjere uključuju, prije svega, borbu protiv polifarmacije. To bi trebalo uključivati \u200b\u200bi zabranu prodaje lijekova bez recepta. Poboljšanje tehnologije proizvodnje nesintetičkih hormona, njihova zamjena sintetskim (na primjer, zamjena ACTH s synacteneom) definitivno će umanjiti mogućnost osjetljivosti na strane proteine. Nepoželjno je koristiti lijekove kao konzervanse: acetilsalicilnu kiselinu prilikom konzerviranja voća, kloramfenikol u pripremi krvi i plazme, penicilin za konzerviranje mesa tijekom prijevoza na veće udaljenosti u vrućem vremenu.
Pojedinačne preventivne mjere uključuju, prije svega, pažljivo proučavanje bolesnikove povijesti. Mnogi slučajevi smrtonosnog anafilaktičkog šoka opisani u literaturi povezani su s činjenicom da pacijenta jednostavno nisu pitali je li se prije liječio tim lijekom i kako ga podnosi.
Za primjenu lijekova pacijentima s poviješću ozbiljnih manifestacija alergije na lijekove, moraju se koristiti zasebne špriceve i igle. Pažljivo praćenje pacijenta tijekom razdoblja liječenja može pomoći u sprečavanju detaljne reakcije ako se primijete simptomi „prodromalnog“ - svrbež, ispiranje kože na mjestu uboda, manifestacije rinitisa i konjuktivitisa (udisanjem) i povećavanje eozinofilije. "Profilaktička" primjena antihistaminika ne sprječava razvoj alergijskih reakcija na lijekove.
Teška situacija nastaje kada je potrebno ponovno istraživanje pomoću radiopropusnih tvari koje sadrže jod kod pacijenata koji su bili podvrgnuti reakciji na prethodnu studiju. Kao što je gore navedeno, reakcije na ove lijekove trenutno se smatraju pseudoalergijskim, povezanim sa svojstvima lijeka koji blokira histamin. Stoga testiranje kože nema smisla. Uvođenje probne male doze trenutno nije primjenjivo, jer reakcija se može razviti ne samo na veliku dozu. Zanimljivo je da učestalost ponovljenih reakcija nije tako velika - 16-20%. Ako druga studija ima vitalnu indikaciju, pacijentima s povijesnom reakcijom savjetuje se davanje velikih doza kortikosteroida, na primjer, 40 mg prednizona 3 puta - svakih 6 sati prije primjene kontrasta i 2 puta nakon primjene, kao i antihistaminika.
Obično je dovoljno prekinuti lijek, što je izazvalo blagu alergijsku reakciju bilo koje geneze, tako da je reakcija doživela brzi obrnuti razvoj. Teške akutne i dugotrajne reakcije zahtijevaju liječenje. U osnovi se liječenje ne razlikuje od onog za odgovarajuće sindrome različitog podrijetla. U akutnom razdoblju teških reakcija na lijekove penicilina preporučuje se unošenje 1.000.000 jedinica penicilinaze, enzima bakterijskog porijekla koji uništava peniciline u v / m. Treba imati na umu da su meticilin, oksacilin i dikloksacilin neosjetljivi na penicilinazu. Ako je reakcija uzrokovana lijekom tipa fenotiazina - klorpromazinom, levomepromazinom (tizercinom), proprazinom, frenolonom, triftazinom, tioridazinom (melerilom) itd., Diprazin (pipolfen), koji se također odnosi na derivate fenotiazina, ne može se koristiti kao atin. S teškim oštećenjima kože koriste se pojedini organi, krvni sustav, vaskulitis, kortikosteroidi (što u većini slučajeva daje vrlo dobar učinak).
Epidemiologija i etiologija
Starost bilo koja.
Negativne reakcije na antikonvulzive češće su kod crnaca.
etiologija
Najčešće, antikonvulzivi (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital) i pripravci koji sadrže sulfonamidnu skupinu. Rjeđe su alopurinol, preparati zlata, dapsone, sorbinil.
2-6 tjedana nakon početka liječenja, kasnije većina ostalih ljekovitih toksidermija.
Prodromalno razdoblje
Groznica, osip.
Opće stanje
Groznica.
Fizička istraživanja
Ključni fiziološki pokazatelji
Moguće povećanje tjelesne temperature.
Elementi osipa. Prvo, makulopapularni osip (Sl. 22-4). U budućnosti se može razviti eksfoliativna eritroderma, posebno ako se lijek ne ukine. Kako se osip uklanja, ljušti se ili odvaja epidermis. Boji. Svijetlo crvena. Kako se osip otapa, to je smeđe ili ljubičaste nijanse.
Lokacija. Nasumično uređena mjesta i papule koje se postupno spajaju. Osip je simetričan. Lokalizacija. Gotovo uvijek - prtljažnik i udovi. Ponekad se pojavi generalizirani osip.
sluzav
Na usnoj sluznici postoje osipi.
Ostali organi
Limfni čvorovi. Obično se povećava zbog hiperplazije limfoidnog tkiva. Unutarnji organi Oštećenja srca, pluća, štitnjače, jetre, mozga.
Diferencijalna dijagnoza
Rane faze
Virusne infekcije (ospice, rubeola); osip na lijekovima; druge bolesti popraćene osipom protiv ospica. Kasne faze
Serumska bolest, vaskulitis lijekova, hemoragični vaskulitis, krioglobulinemija, infektivni vaskulitis, kolagenoze.
Osip plus uvećani limfni čvorovi Rubella, citomegalovirusna infekcija (primarna infekcija), infektivna mononukleoza (primarna infekcija).
Dodatna istraživanja
Kompletna krvna slika
Eozinofilija (u 30% bolesnika), atipične mononuklearne stanice.
Kemija krvi
Promjene u biokemijskim parametrima funkcije jetre specifične za hepatitis.
patološki anatomija
Koža. Perivaskularna limfocitna i eozinofilna infiltracija. Limfni čvorovi. Benigna hiperplazija limfoidnog tkiva. U rijetkim slučajevima proliferacija atipičnih limfocita. Bubrezi. Intersticijski nefritis.
Klinička slika i histološki pregled zahvaćenih organa.
patogeneza
Genetski određena sporo oksidacija (aromatska hidroksilacija) antikonvulziva; sporo acetiliranje pripravaka koji sadrže sulfonamidnu skupinu; preosjetljivost leukocita na hidroksilamin metabolite dapsona.
Slika 22-4.
Simetrični svijetlo crveni osip, čiji se elementi na mjestima spajaju. Uz to, pacijent ima povećane limfne čvorove
Tijek i prognoza
Nuspojava antikonvulziva očituje se oticanjem lica, eksfolijativnim eritrodermom, pojavom blistera ili hemoragičnim osipom, groznicom, povećanim limfnim čvorovima, eozinofilijom, artritisom i hepatitisom, koji se razvija 2 tjedna nakon početka liječenja i značajno pogoršava prognozu. Smrti se rijetko primjećuju, na primjer zbog eozinofilnog miokarditisa.
Nakon povlačenja lijeka, osip i hepatitis mogu potrajati još nekoliko tjedana. U bolesnika koji primaju kortikosteroide, relaps je moguć jer se njihova doza smanjuje. Hiperplazija limfoidnog tkiva obično nestaje nakon prestanka uzimanja lijeka, međutim, u rijetkim slučajevima moguć je razvoj limfoma.
Liječenje i prevencija
Identificirajte lijek koji je izazvao bolest te ga otkažite.
Simptomatsko liječenje
Da biste ublažili svrbež, N-blokatori su propisani prema unutra.
kortikosteroidi
Vanjska primjena. Kortikosteroidi maksimalne snage smanjuju svrbež, ali obično ne utječu na opće stanje pacijenta. Koriste se 2 puta dnevno. Nakon gutanja. Prednizon u dozi od 0,5 mg / kg / dan i više brzo dovodi do poboljšanja i obnavljanja laboratorijskih parametara.
Naknadno liječenje lijekovima
Zbog preosjetljivosti na druge antikonvulzive koji sadrže aromatsku skupinu, treba pažljivo odabrati lijek za daljnje liječenje.
prevencija
Pacijentu treba reći da ima povećanu osjetljivost na određeni lijek i, eventualno, na druge lijekove iste skupine. Lijek koji je uzrokovao lijek ne može se prepisati. Pacijentu se preporučuje da uvijek ima popis kontraindiciranih lijekova (kartica u novčaniku ili narukvica za identifikaciju).
Sve kliničke manifestacije nepoželjnih učinaka lijekova, osobito koje zahtijevaju uporabu posebnih metoda liječenja, smatraju se lijekovima u širokom smislu. Trenutno većina stanovništva razvijenih zemalja iz različitih razloga stalno ili povremeno uzima razne lijekove. Suvremena farmakoterapija ima nekoliko značajki.
Razvijeni su visoko selektivni, produljeni lijekovi.
Potreban je dugi, često cjeloživotni unos lijekova (antihipertenzivi, lijekovi za snižavanje lipida, sredstva protiv trombocita, imunosupresivi).
Često se istodobno propisuje veliki broj lijekova (polifarmacija).
Moguć je nekontrolirani unos lijekova bez recepta (analgetici, sedativi i hipnotičari).
Poglavlje 76. NEŽELJENE FENOMENE (NEVJERNI UČINCI) LIJEKOVA
Prevalencija različitih neželjenih učinaka u bolesnika koji koriste lijekove doseže 50%. Rizik od razvoja neželjenih učinaka značajno je veći u određenim rizičnim skupinama (tablica 76-1). Uz dob, na vjerojatnost neželjenih učinaka utječe i zatajenje organa koji sudjeluju u metabolizmu i izlučivanju lijekova (prije svega bubrežnih i jetrenih). Doza i trajanje uzimanja lijekova su važni, pogotovo jer se neki od njih mogu akumulirati u tijelu.
Tablica 76-1.Grupe rizika za štetne učinke
Prema mehanizmima razvoja, nepoželjni učinci se mogu podijeliti u sljedeće vrste.
Neželjeni učinci lijekova, koji mogu biti povezani s glavnim učinkom lijeka. Primjer je razvoj arterijske hipotenzije tijekom uzimanja antihipertenzivnih lijekova (posebno lijekova kratkog djelovanja), teške bradikardije i poremećaja unutarkardijalne provodljivosti uzrokovanih blokatorima p-adrenergike i blokatorima ne-dihidropiridina spora kalcijeva kanala. Takvi neželjeni efekti ovise o dozi lijekova i obično se opisuju u pretkliničkoj fazi ispitivanja lijekova i / ili u studijama na zdravim dobrovoljcima.
Zasebno, vrijedno je razmotriti neželjene učinke uzrokovane individualnom netolerancijom na lijekove. Njihove kliničke manifestacije su nespecifične i često mogu nalikovati sistemskim bolestima.
Procjena rizika od njihovog razvoja izuzetno je teška. Preosjetljivost na lijek - idiosinkrazija - često je genetski određena. Češće se temelji na urođenoj insuficijenciji enzima metabolizma lijekova. Stečena idiosinkrazija posljedica je prošlih i / ili kroničnih bolesti.
Posebno mjesto među nepoželjnim učincima lijekova zauzimaju alergijske reakcije. Njihov razvoj ne ovisi o dozi lijeka. ozbiljan
akutne alergijske reakcije, kao što su:
Generalizirani bronhospazam;
Masivna hemoliza;
Anafilaktički šok.
Jedna od najčešćih opcija alergije su razne kožne reakcije u obliku papularnog osipa, urtikarije, osipa nalik na akne.
Od velikog značaja za utvrđivanje neželjenih učinaka lijekova pripadaju klinička ispitivanja koja su provedena u skladu s pravilima. GCP (Dobra klinička praksa- dobra klinička praksa). Neželjeni učinci lijekova mogu se najpouzdanije identificirati usporedbom učinaka lijeka i placeba. Međutim, u mnogim područjima kliničke medicine upotreba istinskog placeba (tj. oblik doziranja, po izgledu i organoleptičkim svojstvima identična lijeku, ali ne sadrže aktivnu tvar) je neprihvatljivo. U takvim se slučajevima, za usporedbu s ispitivanim lijekovima, koristi lijek utvrđene učinkovitosti, sigurnosti i profila neželjenih učinaka. Procjena neželjenih učinaka provodi se na temelju ozbiljnosti njihovog tijeka (tablica 76-2).
Tablica 76-2.Klasifikacija štetnih učinaka prema težini
Prospektivne studije otkrivaju posebnu skupinu neželjenih učinaka koji proizlaze iz produljena upotreba lijek, uključujući i one zbog nakupljanja samog lijeka ili njegovih toksičnih metabolita. Pored toga, dugotrajnim nadzorom pacijenata koji uzimaju lijekove, može se utvrditi njegov negativan utjecaj na dugoročnu prognozu, dok s
kratkotrajna primjena lijeka učinkovita je u zaustavljanju simptoma bolesti, posebno u akutnoj fazi.
Poseban rizik s gledišta razvoja nepoželjnih učinaka predstavljaju lijekovi s takozvanim uskim terapeutskim rasponom. To uključuje:
Antikoagulansi i neki razdruženi dijelovi;
Antiaritmički lijekovi;
Antikonvulzivni i antipsihotici;
Srčani glikozidi;
metilksantini;
Litijevi pripravci.
Ovi lijekovi imaju mali raspon doza koji imaju terapeutski učinak, pa čak i mali višak može dovesti do intoksikacije lijekom.
Poglavlje 17 BOLEST DUGA
Izraz "bolest lijekova" označava nespecifične sindrome koji imaju sličnu kliničku sliku sa sustavnim bolestima i razvijaju se kad se propisuju lijekovi, u čijoj formiranju su uključene imunopatološke reakcije. Bolest lijekova može se razviti pod utjecajem bilo kojeg lijeka i nešto je češća kod žena.
etiologija
Lijekovi koji najčešće uzrokuju razvoj lijekova uključuju:
Različiti antibakterijski lijekovi;
NSAR;
Kontrastne tvari koje se koriste u provođenju metoda istraživanja zračenja;
Vitamini (posebno skupina B).
Većinu lijekova koji uzrokuju bolesti lijekova pacijenti uzimaju samostalno, bez recepta liječnika. Jasna veza između manifestacija lijeka i doze lijeka nije utvrđena, no poznato je da se vjerojatnost njegovog razvoja značajno povećava istodobnom (često nerazumnom) primjenom nekoliko lijekova.
KLINIČKA SLIKA
Klinička slika bolesti lijekova nije specifična i očituje se općim simptomima bolesti i znakovima oštećenja pojedinih organa.
Povećanje tjelesne temperature jedna je od najčešćih manifestacija lijekova. Subfebrilno stanje koje traje tijekom cijelog razdoblja uzimanja lijeka je tipično, ali često se primjećuje izražen porast tjelesne temperature (do 39-40 ° C), praćen zimicom. Groznica se češće pojavljuje 1-2 tjedna nakon
započinjanje terapije, iako se može pojaviti odmah nakon 1. doze lijeka.
Kožni simptomi bolesti lijekova su različiti, od kojih su mnogi alergične prirode. Jedna od najkarakterističnijih varijanti kožnih lezija je eritem nodosum, koji se opaža i kod sarkoidoze, tuberkuloze i malignih tumora.
Mnogi bolesnici lijekovi žale se na bolove u zglobovima (artralgija). Mogućnosti za zglobni sindrom u bolesti lijekova su različite: od artralgije, a ne u pratnji deformiteta, do tipičnog artritisa, na primjer, gihta kad uzimate velike doze diuretika.
Hematološki poremećaji jedan su od najčešćih manifestacija lijekova (tablica 77-1).
Agranulocitoza i hipoplastična anemija smatraju se prognostički najnepovoljnijima. Hipoplastična anemija uzrokovana je kloramfenikolom, mnogim citostaticima. Posljednja skupina lijekova, zajedno sa sulfonamidima i antitiroidnim lijekovima, također može uzrokovati agranulocitozu.
Trombocitopenija se može razviti tijekom liječenja kinidinom, preparatima zlata, sulfonamidima, tiazidnim diureticima, kao i heparinom, osobito nefrakcioniranim.
Eozinofilija je jedna od najčešćih manifestacija lijekova. Uz značajno povećanje sadržaja eozinofila u krvi (\u003e 1,5 × 10 9 / L), razni organi (pluća, srce) formiraju infiltrate iz ovih stanica.
Mnogi lijekovi mogu uzrokovati disfunkciju endokrinih žlijezda. Većina disfunkcija endokrinih žlijezda izazvanih lijekovima je reverzibilna i nestaje kad se doza poništi ili smanji.
Razvoju hiperprolaktinemije mogu pridonijeti fenotiazini, haloperidol, inhibitori monoamin oksidaze, triciklički antidepresivi, rezerpin, metildopa, metoklopramid, kokain, verapamil, fluoksetin.
Pripreme nekih skupina mogu utjecati na štitnjaču. U ovom se slučaju često razvija hipotireoza (protionamid, etionamid, litijevi pripravci, sulfonamidi, interferoni, amiodaron).
Prilikom uzimanja HA često se formira sindrom lijeka Itsenko-Cushing.
Tablica 77-1.Hematološke manifestacije bolesti lijekova
Klinička slika bolesti lijeka može biti slična sustavnoj bolesti, češće s manifestacijama periarteritis nodosa i SLE. Tijek "sistemskih maski" bolesti lijekova nešto se razlikuje od odgovarajućih bolesti, na primjer, s lijekom SLE oštećenje bubrega razvija se rjeđe. Međutim, općenito, tijek sistemskih bolesti izazvanih lijekovima može biti vrlo nepovoljan.
Ljekoviti SLE mogu uzrokovati 5-aminosalicilna kiselina, klorokvin, hidralazin, izoniazid, fenilbutazon, tetraciklini, tiazidni diuretici i neka cjepiva. Popis lijekova koji mogu izazvati ove bolesti stalno se ažuriraju predstavnici novonastalih klasa lijekova, na primjer, streptokinaza i neki p-blokatori.
Bolest lijekova može biti u obliku bilo kojeg sistemskog vaskulitisa. Upečatljiv primjer takvih lezija je „epidemija“ periarteritis nodosa promatrana u Europi i SAD-u 1950-ih. a povezane su s distribucijom sulfonamida. Neki lijekovi (alopurinol, izoniazid, fenotiazini) mogu uzrokovati nekrotizirajući vaskulitis povezan s antitijelima na komponente neutrofilne citoplazme. Stevens-Johnson i Lyell sindromi posebne su varijante bolesti lijekova koje debitiraju od kožnih lezija i predstavljaju ozbiljnu prijetnju pacijentovom životu.
Stevens-Johnsonov sindrom karakterizira pojava na koži, sluznici usta, gornjih dišnih putova i uretre te konjunktiva eritematoznih mrlja i mjehurića s hemoragičnom tekućinom. Pacijenti imaju izražen intoksikacijski sindrom (vrućica, artralgija), često se razvija široka nekroza mekog tkiva.
S Lyell-ovim sindromom (toksična epidermalna nekroliza) iznenada se pojavljuje raširena eritema, a kasnije se razvija nekroza površinskih slojeva kože. Kao i kod Stevens-Johnsonovog sindroma, primijećeni su znakovi opijenosti. Ova varijanta bolesti lijekova može dovesti i do smrti. Klinička slika bolesti lijekova često se sastoji od pretežno lezija pojedinih organa.
U takvim je slučajevima važno rano prepoznati i ukloniti uzrok bolesti jer to često pridonosi obrnutom razvoju poremećaja.
Ljekovite lezije pluća
Oblici oštećenja lijekova na plućima
Najčešće nespecifične plućne reakcije lijekova uključuju generaliziranu bronhijalnu opstrukciju, koja se u pravilu razvija vrlo brzo nakon prvog kontakta s lijekovima i može dovesti do smrti od zatajenja disanja. Bronhijalna opstrukcija kao manifestacija pojedinačne preosjetljivosti na lijek često se kombinira s Quinckeovim edemom. Razvoj bronhijalne astme izazvane lijekovima povezan je ponajprije s primjenom acetilsalicilne kiseline i drugih NSAID-a.
- astma "Aspirin" opisana je u prvih 15 godina od datuma primanja acetilsalicilne kiseline. Utvrđeno je da su vodeći posrednici bronhijalne opstrukcije kod "aspirinske" astme leukotriene nastali iz arahidonske kiseline pod djelovanjem lipoksigenaze, koja se aktivira tijekom blokade lijekova ciklooksigenaze. Bolest karakterizira ovisnost napada bronhijalne opstrukcije o uzimanju odgovarajućih lijekova.
Smatra se da postoji nasljedna predispozicija za "aspirinsku" astmu. Prilikom pregleda pacijenata često
su takozvana trijaza aspirina, koja uključuje sljedeće komponente: ◊ polipoza gornjih dišnih putova; Netolerancija na aspirin ♠; ◊ bronhijalna astma.
Liječenje pacijenta s „aspirinskom“ astmom uključuje prije svega uklanjanje kontakta s lijekovima koji izazivaju napad. Za kontrolu bronhijalne opstrukcije preporučuje se uporaba antagonista leukotriena (zafirlukast) i inhalacijski HA.
Lijekovi mogu izazvati intersticijsku bolest pluća.
Razlikuju se akutni i kronični oblici intersticijske plućne bolesti izazvane lijekovima.
Akutno oštećenje droga na intersticiju pluća, koje se očituje uglavnom vrućicom i neproduktivnim kašljem, može se smatrati upalom pluća. Postupno se pridružuju znakovi zatajenja disanja - kratkoća daha (često inspiratorna), cijanoza i tahikardija. Eozinofilija se nalazi u krvi. Kada rendgenska snimka prsnog koša otkriva bilateralne infiltrate, često lokalizirane u bazalnom i srednjem dijelu pluća. Rezultati spirografije ukazuju prvenstveno na restriktivni tip lezije pluća. CT-om u plućnom tkivu moguće je identificirati žarišta aktivnog alveolitisa (simptom "zamrznutog stakla").
◊ Kronični oblik oštećenja lijeka na plućnom intersticiju karakterizira neproduktivan kašalj i polako povećava kratkoća daha. Groznica i eozinofilija opažaju se znatno rjeđe nego u akutnoj varijanti. S produljenom uporabom lijeka može se razviti difuzna fibroza plućnog intersticija.
Mnogi antibakterijski lijekovi (cefalosporini, sulfonamidi, penicilini, izoniazid) mogu uzrokovati oštećenje plućnog intersticija. Klinička slika oštećenja nitrofurana pluća slična je idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu. U pravilu, povlačenje lijekova doprinosi remisiji bolesti, ali u nekim slučajevima i dalje napreduje. Odsustvo kliničkog poboljšanja 2 mjeseca nakon uzimanja nitrofurana pokazatelj je početka terapije HA-om.
Difuzna fibroza plućnog intersticija može se razviti kod bolesnika koji duže vrijeme primaju amiodaron.
Pokazano je da je rizik od razvoja „amiodaronskog pluća“ veći kod pacijenata koji su primali lijek u dozi većoj od 400 mg / dan ili pate od bilo koje kronične plućne bolesti.
Postepeno povećavajuća plućna intersticijska fibroza smatra se najčešćom kliničkom varijantom pluća "amiodaron". U tom se slučaju primjećuju sve veća inspiratorna dispneja, neproduktivan kašalj, groznica i gubitak težine. U 10-20% bolesnika javlja se pleuralna bol. Slika rendgenskih zraka ne razlikuje se od ostalih varijanti oštećenja lijeka u plućnom intersticiju.
U velikom broju slučajeva kliničku sliku "amiodaronskog pluća" karakterizira groznica, a rendgenski pregled lokalnim infiltratima otkrivaju se u plućima. Ovaj oblik "amiodaronskog pluća" češće se promatra nakon kirurških zahvata koji se izvode pod općom anestezijom i angiografskim postupcima.
Glavni tretman za sve oblike „amiodaronskog pluća“ je pravovremeno povlačenje lijeka. U slučajevima kada zamjena amiodarona drugim antiaritmičkim lijekom nije moguća, propisan je GC.
Oštećenje plućnog intersticija može se razviti citostatskom terapijom (metotreksat, ciklofosfamid, melfalan, klorambucil, bleomicin). U bolesnika koji primaju bleomicin, učestalost ovog nepoželjnog učinka doseže 10%. Prognoza oštećenja pluća bleomicinom je nepovoljna: smrtnost doseže 50%. Čimbenici koji pogoršavaju prognozu su starost, terapija zračenjem, liječenje kisikom, kombinacija s drugim citostaticima i ukupna doza bleomicina koja prelazi 450 mg. Za lezije pluća bleomicinom karakteristično je napredovanje nakon povlačenja lijekova i niska učinkovitost HA terapije.
Mnoge skupine lijekova mogu također izazvati intersticijsku bolest pluća:
◊ protuupalni lijekovi (preparati zlata,
NSAID, fenilbutazon); ◊ antikonvulzivni i antipsihotici (fenil
toin, karbamazepin, klorpromazin);
◊ antiaritmički lijekovi [r-blokatori (prop-
nolol, pindolol), prokainamid]; ◊ antihipertenzivi (hidralazin, hidroklorotiazid).
Neki lijekovi mogu izazvati akutni respiratorni distres sindrom. Osobito se često promatra kod ljudi koji drogu koriste u inhaliranim oblicima (heroin, kokain).
Posebna varijanta oštećenja pluća lijekovima opisana je šezdesetih godina prošlog vijeka, kada su se široko primjenjivali lijekovi za smanjenje apetita, koji se koriste za ispravljanje tjelesne težine. Prilikom uzimanja nekih predstavnika ove skupine lijekova primijećen je razvoj oštećenja vaskularnog kreveta i plućnog intersticija, koji se ne može razlikovati od primarne plućne hipertenzije. Bolest je i dalje napredovala nakon povlačenja lijeka. S tim u vezi, zabranjeno je imenovanje većine predstavnika ove skupine lijekova.
Ljekovite lezije kardiovaskularnog sustava
Mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje kardiovaskularnih bolesti, ako se propisuju u neadekvatnim dozama, mogu uzrokovati razvoj različitih nepoželjnih učinaka, koji su obično pretjerano izražena manifestacija njihovog terapijskog učinka. Prekomjerni antihipertenzivi uzrokuju arterijsku hipotenziju, a većina antiaritmika može imati proaritmički učinak. Međutim, nepoželjni učinci iz kardiovaskularnog sustava karakteristični su i za lijekove koji se ne koriste u kardiološkoj praksi (tablica 77-2).
Tablica 77-2.Lijekovi koji uzrokuju oštećenje kardiovaskularnog sustava
Pored gore navedenih kršenja, lijekovi mogu izazvati sljedeće neželjene učinke.
Jedan od najčešćih štetnih učinaka lijekova koji se koriste za liječenje kardiovaskularnih bolesti smatra se sindromom produženog intervala. Q-T,dijagnosticirano s povećanjem intervala Q-Tviše od 440 ms.
Njegovi klinički znakovi mogu uključivati \u200b\u200brazvoj nesvjestice pod stresom i / ili tjelesnim naporom i sklonost bradikardiji.
Razlikuju se obiteljski oblici sindroma produženog intervala. Q-T,za koje je, osim zapravo specifičnih promjena na EKG-u, karakteristična prisutnost aritmija, iznenadne smrti, nesvjestice (Romano-Wardov sindrom) i gluhoće (Jerwell i Lange-Nielsen sindrom) u obiteljskoj anamnezi. Identificirano je nekoliko genetskih markera sindroma produženog intervala Q-T,većina njih kodira pojedinačne oblike kalijevih i natrijevih kanala.
Intervalno produženje Q-Tčesto izazivaju razne lijekovi:
Classes klase antiaritmičkih lijekova:
♦ Ia - kinidin, prokainamid, disopiramidi;
♦ III - sotalol, amiodaron, ibutilid;
♦ IV - verapamil;
◊ psihotropni lijekovi (fenotiazini, haloperidol, triciklički antidepresivi, klorni hidrat);
Vrijednost izduženog sindroma Q-Todređena rizikom komplikacija - razne aritmije, uključujući ventrikularne. Možda razvoj ventrikularne tahikardije poput "pirouette" i iznenadne smrti. Treba imati na umu da samo antiaritmički lijekovi klase Ia i III mogu izravno uzrokovati produljenje intervala Q-T,zbog osobina njihovih mehanizama djelovanja. Razvoj sindroma produženog intervala Q-Tkada se koriste drugi lijekovi, smatraju se idiosinkrazijom. Kad se pojavi produženi interval Q-T,u pravilu je potrebno privremeno povlačenje ili smanjenje doze lijekova.
Pri imenovanju predstavnika mnogih klasa lijekova opisan je razvoj miokarditisa, međutim provjera dijagnoze i procjena rizika od oštećenja ovog srca na srcu je vrlo teška. Kardiomiopatija izazvana nekim citostaticima (doksorubicin, ciklofosfamid) smatra se specifičnijom lezijom kardiovaskularnog sustava. Među mehanizmima kardiotoksičnog djelovanja ovih lijekova razlikuju se stimulacija stvaranja slobodnih radikala i oslobađanje kateholamina i histamina koji imaju fibrogeni učinak na endokard i miokard, kao i inhibicija sinteze nukleinskih kiselina kardiomiocitima.
Rezultati nekih epidemioloških studija pokazuju da se kod pacijenata koji primaju određene lijekove (ciklosporin, antiretrovirusni lijekovi) primjećuje ubrzanje napredovanja ateroskleroze. Međutim, općenito, uloga lijekova u razvoju ateroskleroze ostaje nedokazana i još uvijek zahtijeva potvrdu u studijama.
Gastrointestinalni trakt
Najčešće manifestacije oštećenja gastrointestinalnog lijeka su mučnina, povraćanje i proljev.
Mučnina i povraćanje vodeći su čimbenici koji pogoršavaju toleranciju mnogih citostatskih lijekova.
Propis proljeva može se pojaviti prilikom propisivanja različitih lijekova:
Bilo koji laksativni lijekovi u velikim dozama;
Diuretici (furosemid, hidroklorotiazid);
metilksantini;
Kolinergički lijekovi;
Inhibitori holinesteraze;
kvinidin;
kolhicina;
ACE inhibitori;
Blokatori H2 receptora (ranitidin);
Antidepresivi (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina);
Prostaglandini (misoprostol).
Jedan od najčešćih uzroka proljeva izazvanog lijekovima u populaciji su antibakterijski lijekovi. Među crijevnim komplikacijama antibiotske terapije veliki je značaj pseudomembranski enterokolitis. Uzrokuje se pseudomembranski kolitis Clostridium difficile- bakterija koja se razmnožava u debelom crijevu kada uzimate antibakterijske lijekove (cefalosporini, ampicilin, eritromicin, aminoglikozidi) u velikim dozama, posebno s njihovim kombinacijama. Clostridium difficileumnožava se na pozadini smrti prirodnih mikroorganizama koji žive u debelom crijevu, pod utjecajem antibiotika širokog spektra.
Patogeneza pseudomembranskog enterokolitisa nastaje proizvodnjom dva enterotoksina (A i B) od strane patogena. Ovi toksini imaju izravan štetni učinak na enterocite, potiču razvoj upalnog odgovora u crijevnoj stijenci i hipersekreciju u debelom crijevu.
Klinička slika pseudomembranskog enterokolitisa sastoji se od proljeva (koji se ne javlja prije 6 tjedana antibiotske terapije), groznice i leukocitoze. Dodaju se daljnji znakovi malabsorpcijskog sindroma (hipoproteinemija, hipoalbuminemija, edem). U bolesnika s teškom proljevom često se primjećuje izražena dehidracija. Kolonoskopija otkriva jake upalne promjene na sluznici debelog crijeva, na kojima se nalaze karakteristični bjelkasti plakovi. No, budući da potonji mogu izostati, potrebno je bakteriološko ispitivanje za potvrdu dijagnoze, kao i određivanje toksina A i B u izmetu. Najpouzdanija metoda za otkrivanje toksina B u izmetu je otkrivanje njegovog citopatskog učinka.
o staničnoj kulturi, međutim, dostupnost takve studije je mala. Kao screening testovi koriste se ELISA i lateks test za toksine. Clostridium difficile,sadržane u izmetu.
Vankomicin i metronidazol koriste se za liječenje pseudomembranskog enterokolitisa. Treba dati prednost oralnim oblicima. Navedene su visoke doze lijekova i dugotrajno liječenje, jer se bolest često ponavlja.
Prevencija pseudomembranskog enterokolitisa je uporaba racionalnih režima antibiotske terapije sa smanjenjem broja lijekova i trajanja njihove primjene, kao i poštivanje pravila aseptika i antiseptika u bolnicama.
NSAID su jedan od najznačajnijih uzroka ulceroznih lezija želučane sluznice i dvanaesnika kod populacije. Vodećim čimbenikom koji pridonosi razvoju erozija i ulkusa sluznice povezanih s NSAID-om smatra se blokada sinteze prostaglandina (osobito prostaglandina E 2) pod utjecajem ovih lijekova. Vjerojatnost nastanka čira na NSAID-u i erozije sluznice želuca i dvanaesnika je maksimalna u prva 3 mjeseca terapije. Kod većine bolesnika opaža se subklinički tijek lezije, međutim u prisutnosti sljedećih čimbenika moguća je pojava karakterističnih simptoma i stvaranje komplikacija (gastrointestinalno krvarenje, perforacije). Ti su čimbenici sljedeći:
Starost.
Uzimanje NSAR u velikim dozama i / ili njihova dugotrajna primjena.
Istodobna terapija s HA, antikoagulansima.
Zlouporaba alkohola.
infekcija Helicobacter pylori.
Povijest čira na želucu ili dvanaesniku.
Mnogi lijekovi mogu uzrokovati pankreatitis (tab. 77-3), posebice s ostalim predisponirajućim čimbenicima (zlouporaba alkohola, žučna bolest, teška hipertrigliceridemija). Medicinski pankreatitis, u pravilu, razvija se unutar 1 mjeseca od uzimanja lijeka. Medicinski pankreatitis, u pravilu, je neuobičajeno teški tijek.
Tablica 77-3.Lijekovi protiv pankreatitisa
Predstavnici mnogih klasa lijekova mogu uzrokovati različite mogućnosti oštećenja jetre (tab. 77-4). Akutno oštećenje jetre s nekrozom velikih površina hepatocita često je popraćeno teškim zatajenjem jetrenih stanica i dovodi do smrti. Kolestatska varijanta hepatitisa lijeka rijetko je popraćena teškim kliničkim manifestacijama. Neki lijekovi mogu imati kancerogeni učinak na tkivo jetre, osobito u prisutnosti drugih faktora koji predisponiraju, poput zlouporabe alkohola, infekcije virusom hepatitisa B i C. U vezi s tim, imenovanje značajne količine lijekova zahtijeva praćenje aktivnosti jetrenih transaminaza, markera kolestaze i pokazatelja sintetske funkcije jetre ,
Tablica 77-4.Mogućnosti oštećenja jetre lijekovima i njihovi uzroci
Oštećenje bubrega
frekvencija razni oblici oštećenje bubrega izazvano drogama u populaciji je vrlo veliko. Smatra se da bilo koji lijek ima potencijalnu nefrotoksičnost. Postoje akutna i kronična oštećenja lijekova na bubrezima.
Sljedeći su poremećaji akutni.
Jedna od najčešćih opcija je akutna tubularna nekroza. Među uzrocima akutne tubularne nekroze na prvom mjestu su antibakterijski lijekovi, posebno aminoglikozidi (gentamicin i kanamicin), kao i ampicilin, neki cefalosporini i amfotericin B. Semisintetski penicilini, rifampicin i sulfonamidi također mogu izazvati akutni intersticijski nefritis. Akutna opstrukcija tubula također se smatra karakterističnom nuspojavom sulfonamida iz bubrega. NSAID mogu uzrokovati akutno zatajenje bubrega ne samo zbog akutnog intersticijskog nefritisa, već i zbog oslabljene bubrežne perfuzije kao posljedice blokade sinteze bubrežnih vazodilatatora prostaglandina.
Među najčešćim uzrocima akutnog pogoršanja rada bubrega spadaju radioaktivne tvari. Razvoj akutnog zatajenja bubrega njihovim uvođenjem može biti povezan i s oštećenom intrarenalnom hemodinamikom i s izravnim toksičnim učinkom kontrastnih sredstava na epitel bubrežne tubule. Prevencija akutne tubularne nefropatije izazvane radiopakiranim lijekovima sastoji se u primjeni nejonizujućih kontrasta (ioheksola, iopromida), dovoljnoj hidrataciji prije ispitivanja i prethodnoj primjeni nendihidropiridinskih blokatora spora kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem).
Često se primjećuje prolazno povećanje koncentracije kalija i kreatinina u krvi kod ACE inhibitora i
blokatori receptora angiotenzina II u starijih osoba s uznapredovalom aterosklerozom. Njihov uzrok je bilateralna aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija (ishemijska bolest bubrega), u kojoj ti lijekovi uzrokuju daljnje pogoršanje bubrežnog protoka krvi. Čimbenici rizika za oslabljenu funkciju bubrega tijekom uzimanja lijekova koji blokiraju sustav renin-angiotenzin-aldosteron smatraju se istodobnom primjenom diuretika ili NSAID-a, hipovolemijom bilo kojeg podrijetla, kao i starošću i prisutnošću aterosklerotskih lezija arterija različitih lokacija. Za takve bolesnike, prije propisivanja ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II, preporučljivo je provesti ultrazvuk bubrežnih arterija u načinu Dopplera.
Neki lijekovi mogu uzrokovati nefropatiju s primarnom glomerularnom lezijom. Opisani su slučajevi brzog progresivnog glomerulonefritisa s produljenim liječenjem hidralazinom. Imunokompleksni glomerulonefritis može se inducirati penicilaminom, zlatnim pripravcima, litijem.
Među kroničnim varijantama oštećenja bubrega najvažnija je analgetska nefropatija. Većina nesteroidnih lijekova prodaje se bez recepta, pa njihovo uzimanje često postaje nekontrolirano.
U razvoju analgetske nefropatije od važnosti su trajanje uporabe i broj uzetih NSAID-a. Opisani su bolesnici koji su konzumirali do 30 kg NSAID-a tijekom 20-30 godina. Vjerojatnost analgetičke nefropatije veća je ako se uzimaju kombinirani lijekovi, uključujući nekoliko NSAID-a.
Čimbenici rizika za analgetičku nefropatiju uključuju migrenu, starost, kroničnu bol u zglobovima, nesanicu, bol u leđima, usamljenost i osjećaj stalnog lošeg stanja. Pacijenti s tim stanjima često uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove u profilaktičke svrhe (prevencija boli).
Patogeneza analgetske nefropatije sastoji se od razvoja tubulointersticijskog nefritisa, nadopunjenog oštećenjem bubrežnih papila s naknadnom kalcifikacijom. Od vodeće važnosti u razvoju analgetske nefropatije je smanjenje intenziteta sinteze bubrežnih prostaglandina, praćeno pogoršanjem bubrežne hemodinamike s razvojem ishemije pretežno tubulointersticijskih struktura.
Analgetska nefropatija često se otkriva već u fazi kroničnog zatajenja bubrega. Klinička slika ove bolesti nije nespecifična i sastoji se od poliurije, umjerenog urinarnog sindroma (eritrocitarija, abakterijska leukociturija). Među rane manifestacije spada i smanjenje relativne gustoće urina, dijagnosticirano Zimnitskim testom. CT-om se otkriva kalcifikacija papile. Postoje dvije skupine dijagnostičkih kriterija za analgetsku nefropatiju. ◊ Veliki kriteriji:
♦ svakodnevni unos analgetika tokom godinu dana ili više;
♦ smanjenje veličine bubrega, hrapavosti njihovih kontura i kalcifikacija u njima tijekom ultrazvuka;
Prevencija bolesti lijekova sastoji se u racionalnom propisivanju lijekova s \u200b\u200bodgovarajućim prilagođavanjem doze bolesnicima u riziku (stariji, bolesnici s bronhijalnom astmom, kroničnim zatajenjem bubrega). Informacije o prethodno uzetim lijekovima zahtijevaju detaljno pojašnjenje. Najpouzdaniji izvor informacija je medicinska dokumentacija (epicrisis otpusta, ambulantne kartice). Osim toga, u sprečavanju bolesti lijekova, borba protiv neovisne nekontrolirane uporabe lijekova ostaje važna.
Pitanje teorijskog rizika koje liječnik preuzima s bilo kojim liječenjem, uključujući i lijekove, dobilo je posebnu popularnost u vezi s komplikacijama uočenim posljednjih godina. Profesor Georgy Mandrakov kaže: "Lijek je simbol ciljeva koje medicina slijedi i mogućnosti koje ima za postizanje tih ciljeva."
Trenutno imamo ogroman broj lijekova, imamo najmoćnije specifične lijekove, čija upotreba liječi i oživljava milione ljudi. Međutim, raširena upotreba lijekova, imenovanje održavanja i kontinuirana terapija za određene bolesti (kolagenoze, krvne bolesti) doveli su do pojave mnogih nuspojave lijekovi. Pred našim očima sve su učestalije bolesti koje su ranije bile vrlo rijetke (kandidijaza, duboke mikoze) i pojavljuju se nova patološka stanja o kojima se još uvijek malo zna. Dakle, kao što ste već razumjeli iz uvoda, tema današnjeg predavanja je LB.
Danas se moramo pozabaviti sljedećim pitanjima:
1. definicija pojma, njegova nadležnost
2. analizirati etiologiju i patogenezu
3. detaljnije se obratite značajkama alergija na lijekove
4. detaljnije se bavite klasifikacijskim pitanjima
5. rastaviti kliniku LB-a, oštećenja pojedinih organa i sustava u LB-u
6. Rastavite kliniku anafilaktičkog šoka - kao najstrašniji oblik LB-a
7. metode dijagnosticiranja LB
8. Liječenje i prevencija LB-a
Izraz LB prvi je put predložio 1901. godine domaći znanstvenik Arkin Yefim Aronovich (primijetio je da je prilikom trljanja sumporno-žive masti pacijent istovremeno s osipom imao teške znakove oštećenja cijelog tijela (anoreksija, astenija, groznica, dispeptički poremećaji itd.) Stoga je prirodno izrazio mišljenje da ova bolest, uzrokovana ljekovitom supstancom i osipom na njoj, igra ulogu samo vanjske manifestacije. Ove lezije na lijekovima ne mogu se nazvati osipima jer bi bilo pogrešno nazvati papulozu Noa, i škrlatna groznica - eritematski osip.
Prvu polovicu dvadesetog stoljeća karakterizirao je uspjeh kemoterapije. Arsenal za liječenje uključuje kinolin, derivate benzena, pirozol, sulfanilamidne pripravke i antibiotike. Istodobno se u medicinskoj praksi nakupljalo sve više opisa komplikacija od njihove uporabe. Generaliziranje ovih podataka pokazalo je da su te komplikacije potpuno različite u svom mehanizmu nastanka, patološkim promjenama i kliničkim manifestacijama.
Veća raznolikost komplikacija liječenja lijekovima nije im dopuštalo da dovedu do jedinstvenog nozološkog oblika, ali bilo je jasno da je učinak lijeka na tijelo složen biološki fenomen zbog mnogih mehanizama, tj. pojam nuspojava lijekovi.
A. N. Kudrin 1968. na 1. međunarodnom simpoziju o nuspojavama lijekova Sve medicinske komplikacije podijeljene su u sljedeće skupine:
- prave nuspojave lijekova
- toksični učinci lijeka
- komplikacije povezane s naglim povlačenjem lijeka
- individualna netolerancija na lijek
Zaustavimo se na tim pojmovima.
Pod nuspojavom lijekova - razumjeti neželjeni učinak lijeka, zbog njegove strukture i svojstava koje on ima na tijelo, zajedno s glavnim djelovanjem.
Toksični učinci lijekova - mogu biti posljedica predoziranja, ubrzane zasićenosti tijela, brzog uvođenja srednjih, pa čak i minimalnih doza, nedovoljne funkcije organa za izlučivanje (CRF) ili kršenja procesa neutralizacije u tijelu (s primarnim zatajenjem jetre).
Komplikacije zbog brzog povlačenja lijekova (sindrom povlačenja, stanja) - s brzim povlačenjem nekih moćnih lijekova pojavljuju se bolni simptomi koje pacijenti teško podnose, uključujući sindrom povlačenja. karakterizira ga pogoršanjem onih simptoma za uklanjanje kojih je provedeno liječenje.
Pojedinačna netolerancija na lijekove - izražava se u neobičnoj perverznoj reakciji tijela na uobičajene doze lijekova, za većinu ljudi bezopasnih. Pojedinačna netolerancija je bolest promijenjene reaktivnosti tijela. Pojedinačna netolerancija uključuje idiosinkraziju i alergijsku reakciju.
Idiosinkrazija je genetski utvrđena, osebujna reakcija na ovaj lijek kad se prvi put uzima. Uzrok idiosinkrazije je nedovoljan broj ili slaba aktivnost enzima. Na primjer, nedostatak enzima glukoza-6-fosfat-DG kao odgovor na uzimanje određenih lijekova (kinidin, CA lijekovi, aspirin, pirazalon, antibiotici) dovodi do razvoja hemolitičke anemije.
Alergijske reakcije su najčešći uzrok intolerancije na lijekove. Izraz "alergija" prvi je put skovao bečki pedijatar Pirket 1906. godine. Sada se podrazumijeva da alergija znači promijenjenu tjelesnu osjetljivost na djelovanje ove tvari bilo paraspecifično, bilo zbog nasljedne visoke osjetljivosti tijela. LB je jedan od najznačajnijih kliničkih oblika alergijske reakcije tijela na lijekove.
Nastavljajući razvoj doktrine LB Landsteiner, koja je eksperimentalno dokazala antigenost jednostavnih kemijskih spojeva i time ojačala teorijsku osnovu o jedinstvu mehanizama reakcije tijela na tvari neproteinske prirode. Kod nas je nozološke obrise LB-a potkrijepio E. M. Tareev, dok istodobno još traje rasprava o prikladnosti upotrebe termina LB. Takvi autori kao Ado V.A., Bunin predlažu da termin LB označi cijelu skupinu nepoželjnih posljedica aktivne terapije lijekovima, tj. koristiti ga kao skupinu, a ne nozološki pojam.
No do danas je prikupljen dovoljan broj uvjerljivih i neospornih činjenica koje potvrđuju nozološke obrise ove bolesti (to su djela Severnove, Nasonova, Semenkova, Mondrakova).
Dakle, sto razumije LB?
LB je osebujna, trajna nespecifična reakcija tijela koja se javlja kada se koriste terapijske ili razdvajajuće (male) doze lijekova i koja se manifestira u raznim kliničkim sindromima. Učestalost LB-a prema domaćim autorima iznosi 7-15%, a prema stranim autorima 18-50%.
etiologija
U stvari, bilo koji lijek može dovesti do alergija na lijekove. Najčešći uzrok LB su antibiotici (33%). Od toga, penicilini čine oko 58,7%, BICILLINI 18,5%, streptomicin 15%. Na drugom su mjestu serumi i cjepiva - 22,8%, za 3 - sredstva za smirenje 13,6%, za 4-hormona - 10%, za 5 - analgetici, lijekovi SA, na šestom - antispazmodici - 2,7% i anestetici - kinin, kinidin, SG, preparati zlata, salicilati, vitamini itd.
Učestalost lezija kao rezultat farmakoterapijskih sredstava, osim o ljekovitim svojstvima samog lijeka i reakciji tijela na uporabu, ovisi o mnogim drugim čimbenicima:
- nekontrolirana uporaba lijekova od strane liječnika i pacijenata
- LB se najčešće javlja u tijelu koje je prethodno bilo zahvaćeno nekom bolešću, osnovna bolest mijenja reaktivnost tijela, a promijenjena reaktivnost uzrokuje neočekivane efekte tijekom upotrebe lijekova.
- važan razlog za razvoj LB je polifarmacija koja stvara uvjete za multivalentnu senzibilizaciju
- prehrana igra nesumnjivu ulogu, koja, ako se koristi drogama, može promijeniti reaktivnost i toleranciju tijela na lijekove
- dob igra važnu ulogu u nastanku LB. Odavno je poznato po većoj osjetljivosti djece na barbiturate, salicilate, a kod starijih ljudi na hipertenziju. To je posljedica nedovoljnog razvoja u djetinjstvu, smanjenja starosti - enzimskih sustava koji sudjeluju u razgradnji i neutralizaciji nekih tvari.
- pitanje medicinskih genetskih lezija i genetičko stanje niza ljekovitih lezija je važno.
- stupanj i brzina preosjetljivosti tijela djelomično ovise o načinu primjene lijekova. Dakle, lokalne primjene i inhalacije najčešće uzrokuju osjetljivost. S uvođenjem uvođenje senzibilizacije u tijelo je manje nego s uvođenjem vm i vk.
Patogeneza. Kao što smo se već dogovorili, LB je jedan od kliničkih oblika alergije na lijekove. Većina lijekova su jednostavni kemijski spojevi. Oni su defektni antigeni (hapteni), sposobni reagirati s antitijelima u tijelu, ali oni sami ne mogu uzrokovati njihovo stvaranje. Lijekovi postaju punopravna antitijela tek nakon vezanja na proteine \u200b\u200btjelesnog tkiva. U tom slučaju nastaju složeni (konjugirani) antigeni koji uzrokuju preosjetljivost tijela. Ostali lijekovi, čak i bez cijepanja, igraju ulogu haptena (levomicetin, eritromicin, diakarb). Kad se ponovo unese u tijelo, ovi se hapteni često mogu sami vezati za formirana antitijela ili senzibilizirane leukocite bez prethodnog vezanja na proteine. Ta područja mogu biti jednaka za različite lijekove. Nazivaju se uobičajenim ili unakrsnim reaktivnim odrednicama. Stoga se kod preosjetljivosti na jedan lijek mogu pojaviti alergijske reakcije na sve ostale lijekove koji imaju istu odrednicu. Lijekovi sa zajedničkom odrednicom:
1. penicilin (prirodni, semisintetski - oksacilin, karbenicilin, cefalosporini), zajednička odrednica za njih je beta-laktamski prsten. Ako pacijent ima pozitivnu alergijsku reakciju na prirodne peniciline, tada mu se ne smiju propisivati \u200b\u200bbeta-laktami (zeporin itd.)
2. novokain, paraaminozalicilna kiselina, CA, imaju zajedničku odrednicu - anilin (fenilamin)
3. oralni hipoglikemijski lijekovi (butamid, bukarban, klorpropamid), disurinski tiazid (hipotiazid, furosemid), inhibitori karbanhidrata (diakarb) imaju zajedničku odrednicu - benzen-sulfonamidnu skupinu.
4. antipsihotici (aminozin), antihistaminici (diprazin, pipolfen), metilen plavi, antidepresivi (fluoroacisin), koronarna ekspanzija (kloracin, nanoklozin), antiaritmika (etmosin) i drugi imaju zajedničku odrednicu - fenotiazena skupina
5. jod natrija ili kalija, Lugolova otopina, kontrastna sredstva koja sadrže jod - jod.
Zato se kod većine bolesnika opaža polivalentna preosjetljivost na nekoliko lijekova.
Dakle, za razvoj LB (alergije) potrebna su 3 koraka: 1. transformacija lijeka u oblik koji može reagirati s proteinima 2. s proteinima tijela u potpuni antigen; 3. imunološki odgovor tijela na ovaj kompleks, koji je postao tuđi u obliku stvaranja antitijela kroz stvaranje imunoglobulina.
Dakle, pod utjecajem lijekova dolazi do specifičnog imunološkog preuređenja tijela. Razlikuju se sljedeće faze alergijskih manifestacija:
1. pre imunološka - stvaranje kompletnih (punih) alergena (antigena)
2. imunološka - reakcija antigen-antitijelo se događa na teritoriju šok-organa. Ta je reakcija strogo specifična i uzrokovana je samo uvođenjem određenog alergena.
3. patokemijska - kao rezultat stvaranja kompleksa antigen-antitijelo oslobađa se do 20 biološki aktivnih tvari (histamin, heparin, serotonin, kinin). Reakcija nije specifična.
4. patofiziološki - očituje se patogenetskim učinkom biološki aktivnih tvari na razne organe i tkiva.
Postoje alergijske reakcije neposrednih i odgođenih vrsta. Neposredna reakcija je prisutnost cirkulirajućih antitijela u krvi. Ta se reakcija javlja 30-60 minuta nakon primjene lijeka, a karakterizira je akutna manifestacija: lokalna leukocitoza, eozinofilija. Reakcija odgođenog tipa nastaje zbog prisutnosti antitijela u tkivima i organima, Yu je popraćena lokalnom limfocitozom, javlja se 1-2 dana nakon uzimanja lijeka. Temelj ove klasifikacije je vrijeme pojave reakcije nakon primjene lijeka. Međutim, to ne pokriva čitavu raznolikost manifestacija alergija. Stoga postoji klasifikacija alergijskih reakcija prema patogenetskom principu (Ado 1970.1978). Sve alergijske reakcije dijele se na prave (zapravo alergijske reakcije) i lažne (pseudo alergijske reakcije, a ne imunološke). Pravi se dijele na himerne (ovisne o B) i chitergične (ovisno o T), ovisno o prirodi imunološkog mehanizma. Prave alergijske reakcije imaju imunološki stadij u svom razvoju, one lažno nemaju. Himerne alergijske reakcije nastaju reakcijom antigena s antitijelom, čije nastajanje je povezano s B-limfocitima, kitergično - kombinacijom alergena sa osjetljivim limfocitima.
Značajke alergija na lijekove:
1. njegova ovisnost o vrsti lijeka ili o takozvanom indeksu senzibilizacije. Na primjer, fenetilhidantoin gotovo uvijek uzrokuje alergije (indeks osjetljivosti 80-90%, u penicilinu - 0,3-3%)
2. Razvoj alergije na lijekove ovisi o individualnim sposobnostima tijela, u kojima genetski čimbenici imaju bolnu točku. Na primjer, djeca manje pate od alergija na lijekove od odraslih. Češće se alergija na lijekove razvija kod pacijenata (tj. Na pozadini osnovne bolesti) nego kod zdravih. SLE pacijenti posebno su osjetljivi na alergije na lijekove. Bronhijalna astma se često razvija kod pojedinaca s nedostatkom Ig E, prostaglandina itd.
3. Za razvoj alergija na lijekove od velikog je značaja prethodna osjetljivost, osobito na proteinske tvari.
4. preferencijalna lokalizacija alergijske reakcije, bez obzira na način primjene lijekova: CA, zlato - oštećuje koštanu srž, teški metali soje - toksično-alergijski hepatitis.
KLASIFIKACIJA LB:
prema težini pojavljivanja razlikuju se 2 oblika:
1. Akutni oblici · anafilaktički šok · bronhijalna astma · akutna hemolitička anemija · Quinckeov edem · vazomotorni renitis
2. Trajni oblici · serumska bolest · vaskulitis lijekova · Lyellov sindrom i drugi.
3 stupnja ozbiljnosti
1. blagi (svrbež, Quinckeov edem, urtikarija) simptomi nestaju 3 dana nakon imenovanja antihistaminika
2. umjerene jačine (urtikarija, ekzematozni dermatitis, multiformni eritem, groznica do 39, poli- ili monoartritis, toksično-alergijski miokarditis). Simptomi nestaju nakon 4-5 dana, ali zahtijevaju imenovanje glukokortikoida u prosječnoj dozi od 20-40 mg.
3. teški oblik očituje se anafilaktičkim šokom, eksfolijativnim dermatitisom, Lyell-ovim sindromom, oštećenjem unutarnjih organa (miokarditis s poremećajima ritma, nefrotski sindrom). Svi simptomi nestaju nakon 7-10 dana nakon kombiniranog imenovanja ne samo glukokortikoida, već i imunomodulatora, antihistaminika.
Rane manifestacije LB-a vrlo su raznolike i ne baš specifične, što ih često otežava pravilno procjenjivanje. Među njima je opće pogoršanje blagostanja, neispravnost, slabost, apatija, obično neobjašnjiva tijekom osnovne bolesti. mogu biti glavobolja, vrtoglavica, dispeptični poremećaji itd. klinički sindromi LB-a su također vrlo raznoliki, Polosukhina figurativno govoreći, kaže da su manifestacije LB-a raznolike i neočekivane. Od mnogih opisanih sindroma usredotočit ćemo se samo na one koji imaju najveći klinički značaj, poput učestalih ili teških, opasnih po život.
Anafilaktički šok
Koncept "anafilaksije" prvi su put formulirali 1902. Richet i Porter kao neobičnu reakciju psećeg tijela na njegovo opetovano davanje ekstrakta iz pipka akpeniba. 1905. Sakharov je opisao sličnu reakciju na ponovno uvođenje konjskog seruma u zamorce.
Anafilaksija je suprotnost zaštiti tijela od djelovanja toksičnih proizvoda.
Anafilaktički šok je vrsta alergije na lijekove neposrednog tipa koja je nastala tijekom ponovne uvođenja lijeka u pacijentovo tijelo. Uzrok anafilaktičkog šoka mogu biti svi trenutno korišteni lijekovi. Najčešće se anafilaktički šok razvija unošenjem antibiotika (penicilin 0,5-16%). Doza penicilina uzrokovanog šokom može biti izuzetno mala. Na primjer, opisan je slučaj šoka na tragovima penicilina u štrcaljki koja je ostala u njemu nakon što je šprica korištena za davanje penicilina jednom pacijentu, pacijent je opran kuhanim, ubrizgan je s drugim lijekom bolesniku osjetljivom na penicilin. Opisani su slučajevi anafilaktičkog šoka uz primjenu kontrastnih sredstava rendgenskih zraka, relaksansa, anestetika, vitamina, inzulina, tripsina i paratiroidnih hormona. Anafilaktički šok karakterizira oštar pad vaskularnog tonusa, koji se dogodio u izravnoj vezi s primjenom lijeka i dovodi do opasnih po život krvnih i nekrotičnih promjena u tkivima vitalnih organa - mozgu, srcu, bubrezima itd.
Anafilaktički šok lijeka nastaje 3-30 minuta nakon primjene lijeka. Klinički znakovi su raznoliki. Ovisno o težini, razlikuju se 3 stupnja anafilaktičkog šoka. Ozbiljnost šoka je zbog stupnja poremećaja cirkulacije i funkcije vanjskog disanja. S blagim tijekom anafilaktičkog šoka primjećuje se kratko prodromalno razdoblje od 5-10 minuta, koje karakterizira pojava svrbeža, urtikarije, hiperemije kože, Quinckeovog edema, edema grkljana s promuklošću, sve do afonije. Pacijenti se imaju vremena žaliti na bolove u prsima, vrtoglavicu, nedostatak zraka, zamagljen vid, ukočenost prstiju, jezika, usana, bolove u trbuhu, lumbalnu regiju.
Objektivno: blijeda koža, cijanoza, filamentozni puls, bronhospazam s udaljenim piskućima, povraćanje, labava stolica. Pakao 6030 - 50
11. svibnja 2013 Profesor I. A. KasirskiiMožemo li razgovarati o bolesti lijekova?
Doista, na prvi pogled, to zvuči paradoksalno. Sama riječ "lijek" proturječi pojmu da lijek može izazvati bolest ...
Ali svejedno, bolest lijekova postoji jer postoji takozvana nuspojava lijekova.
No, prije upoznavanja s ljekovitom bolešću, odmah dajemo jednu rezervaciju - nećemo misliti da je vrlo česta i javlja se često.
Svi odajemo počast drogama. Teško je zamisliti kako bi suvremena osoba mogla podvrći operativnim operacijama bez lijekova protiv bolova ili bez antibiotika koji donose ozdravljenje gotovo svim zaraznim bolestima!
Ljekovite tvari ljudi su od davnina koristili za ublažavanje boli, duševne patnje, za liječenje rana, poput tableta za spavanje itd. U početku su terapijska sredstva otkrivena empirijski - odabrana su iz promatranja biljnog svijeta iz tvari životinjskog i mineralnog podrijetla. Njihov izbor izgrađen je na temelju osobnog iskustva ljudi, a pozornost su privukli takvim sredstvima koja su privlačila drevne i srednjovjekovne liječnike svojim oblikom, mirisom, bojom, ukusom, snažnim djelovanjem (potpisom).
U tim danima akcija ljekovite tvari Ispitana je isključivo na ljudima, dok je njihova doza određena na temelju grubo empirijskih opažanja.
Tada nije bilo slučajno da je došlo do trovanja pacijenata, neuspjeha u liječenju raznih bolesti - manifestacija lijekova.
Stoga su, zbog nesavjesne uporabe lijekova, osiguravajući da su određeni lijekovi opasniji od bolesti koje su pokušali liječiti svojom pomoći, odustali od uobičajenih metoda liječenja. Ti su se liječnici pridružili sustavu homeopatije koji je proglasio "zakonom malih doza". No homeopati se nisu temeljili na načelima znanstvene metode istraživanja, nisu smatrali potrebnim proučavati složene uzroke i mehanizme razvoja bolesti, pa stoga nisu mogli dati ništa utemeljeno, bitno za liječenje ozbiljnih bolesti. A ako homeopati ponekad donose olakšanje nekim pacijentima, oni su prije svega bolesni, lako sugestivni, s živčanim sustavom koji se brzo iscrpljuje. Homeopatija im pomaže kao rezultat psihoterapije ili istodobne uporabe konvencionalne medicine.
Od početka 19. stoljeća terapija lijekovima postala je čvrst znanstveni temelj. Ona koristi i dostignuća kemije i eksperimentalnih fizioloških metoda za proučavanje učinaka lijekova u različitim dozama na životinjama. Razvijeni princip stroge individualizacije u liječenju bolesnika (liječiti bolesnika, a ne bolest) doprinio je najracionalnijoj upotrebi lijekova.
Iako je farmakoterapija uglavnom ograničena na prosječne doze koje reguliraju živčani, kardiovaskularni, endokrini i drugi sustav tijela, antibakterijskim liječenjem suzbijaju početak infekcije, mora se pribjegavati povećanim dozama lijekova i dugotrajno koristiti ove lijekove. Tako, na primjer, kronično trovanje krvi, tuberkuloza, sifilis i druge bolesti dugo se liječe kemo lijekovima. To ponekad dovodi do malog toksičnog učinka antibiotika.
Trenutna upotreba lijekova
Trenutno se svi lijekovi koriste na temelju točne kliničke studije bolesti, pa su gotovo svi lijekovi proizvedeni u ljekarnama prema receptima liječnika i na slobodnom tržištu potpuno sigurni. Ali vrlo je važno promatrati racionalne doze njihove uporabe koje preporučuju liječnici.
To potvrđuju jednostavne statistike.
Tijekom dana milijuni ljudi uzimaju razne lijekove kod kuće i u bolnicama. Neki lijekovi kao što su glavobolja, zatvor, sedativi, lagane kapi za srce, vanjska dezinfekcijska sredstva dio su svakodnevnice i sigurno pomažu ljudima da žive i rade. Ozbiljniji lijekovi za koje je potreban medicinski savjet također se koriste u velikoj mjeri. A ako se pitamo: postoje li često slučajevi takozvane bolesti lijekova kod onih koji uzimaju lijekove, moramo odgovoriti negativno: Ne, vrlo rijetko!
Međutim, liječnici, naravno, nastoje osigurati da se ti slučajevi uopće ne promatraju, jer bolest lijekova može nanijeti osobi veliku štetu. A da biste znali kako se nositi s tim, morate otkriti zašto se to događa.
Uzroci bolesti lijekova?
Uzrok bolesti lijeka može biti prije svega porast u odnosu na normu pojedinačne doze, takozvano predoziranje. Dajemo samo jedan primjer: arsen u malim dozama ima terapijsku vrijednost, dok u velikim dozama uništava tijelo.
Za pojavu bolesti lijekova važno je nakupljanje djelovanja određenog lijeka u tijelu - takozvana kumulacija - iracionalne dugotrajne uporabe lijeka.
Primjer potonjeg je kumulativni učinak brom.
Uz dulje korištenje može se pojaviti curenje iz nosa, pojavljuju se osipi na koži, slabljenje memorije, opće dobro se također pogoršava. Jasno je da lijek treba pravovremeno otkazati. Ali liječnici se lako mogu nositi s takvim manifestacijama bolesti lijekova, oni su poznati, mogu se predvidjeti i pravodobno spriječiti. Ali što ako se bolest lijeka - toksični učinak različitih lijekova - oštro manifestira pojedinačno kod pacijenta?
Dakle, nakon primjene streptomicin može se pojaviti ozbiljna vrtoglavica ili gubitak sluha. To je zato što streptomicin ima posebno toksičan učinak na živce unutarnjeg uha.
Međutim, treba naglasiti da je ova komplikacija vrlo rijetka, samo u 1-2 posto slučajeva, i privremena. Sve ove pojave obično nestaju čim prestane upotreba streptomicina.
Stoga liječnici koji imaju zadatak izliječiti, primjerice, tešku bolest poput tuberkuloze, praktički zanemaruju opasnost od moguće pojave ove privremene komplikacije.
Ali kod nekih pacijenata ta je komplikacija toliko intenzivna da liječnici čak moraju otkazati streptomicin.
Gornji primjeri naglašavaju koliko je korisno poznavanje i proučavanje bolesti lijekova. Ovo znanje pomaže liječnicima i pacijentima da izbjegnu razvoj ozbiljnih komplikacija povezanih s terapijom lijekovima.
Posebno je važno zapamtiti toksične učinke antibakterijskih lijekova koji se koriste za liječenje određenih infekcija. Ta sredstva, kao što smo već rekli, moraju se koristiti u dovoljno velikim dozama, a često i dugo vremena. Stoga liječnici, ne čekajući ni najmanji toksični učinak, unaprijed poduzimaju mjere predostrožnosti. Oni pažljivo prate reakciju krvi pacijenata, temperaturu, stanje živčanog sustava.
U prevenciji bolesti lijekova od osobite je važnosti povremena metoda liječenja koju koriste liječnici, ovo je najsigurnije sredstvo. Korisno je s dva stajališta: prvo, jer tijelo samo odmara od toksičnog učinka lijeka; drugo, prekidi liječenja pozitivno utječu na prevladavanje infektivnog napada. Doista, s produljenom uporabom antibakterijskih lijekova, čini se da se mikrobi navikavaju na njih, razvija se njihova otpornost na lijekove. Međutim, nakon određenog intervala, mikrobi ponovno postaju osjetljivi na antibakterijske lijekove, a potonji dobivaju svoju početnu ljekovitu moć.
Teže je objasniti i spriječiti oblik bolesti lijeka povezane s posebno povećanom individualnom osjetljivošću pacijentovog tijela na određeni lijek, a često i potpuno nevin, koji se može prodavati u ljekarnama čak i bez recepta liječnika.
Preosjetljivost - Alergija
Preosjetljivost ove vrste - alergija, ovo je posebno urođeno ili stečeno svojstvo tijela da reagira bolnim reakcijama na određena sredstva koja se unose u tijelo u normalnim dozama.
Postoji mnogo primjera takvih alergija.
Alergijske reakcije na lijekove karakteriziraju promjene u krvi; s netolerancijom na streptocid, sulfazol, antibiotike, često postoji ozbiljna urtikarija ili oštećenje kože nalik na ekcem, oticanje lica, svrbež u perineumu itd.
Razvoj gljivica nakon antibiotika
Postoji još jedan oblik bolesti lijekova uzrokovanih gljivicama. O čemu ovisi? U liječenju antibioticima u pravilu dolazi do suzbijanja nekih uobičajenih nepatogenih mikroba koji nastanjuju u crijevima, a s tim u vezi aktiviranje gljivica kvasca, koje uvijek nastanjuju u probavnom traktu, dišnom traktu i koži. Kao rezultat toga, razvija se gljivična bolest, tzv kandidijaza ili kandidijaza.
Koje zaključke treba izvući iz gornjih činjenica?
Treba, naravno, imati na umu da u ogromnoj, ogromnoj većini lijekova koji se primjenjuju kako propisuju liječnici ili se kupuju u ljekarnama bez recepta, pomažu osobi.
Antibiotici su doveli čovječanstvo do pobjede nad mnogim bolestima - epidemijskim meningitisom, pneumonijom, tuberkulozom, tuberkuloznim meningitisom itd. U međuvremenu, ne tako davno, dijagnoza mnogih bolesti koje su upravo bile nabrojane značila je smrt - brzo od kuge i meningitisa i gotovo neizbježnu, prije ili kasnije, od tuberkuloza.
Međutim, liječenje bolesti ima svoje zakone. Liječnici dobro poznaju te zakone. Ali pacijenti također trebaju biti svjesni nuspojava lijekova, mogućnosti liječenja lijekova u vezi s tim, kako bi se spriječila čak i njegova minimalna opasnost.
