Ljekovita bolest (LB) je koncept koji kombinira širok raspon patoloških učinaka lijekova, ovisno o dozi ili neovisno o dozi, koji se javljaju kada se koriste u terapeutske svrhe. Prema nekim autorima, ta bi se stanja ispravnije nazvala štetnim reakcijama lijekova (RLS) ili neželjenim efektima lijekova (NELS).
Etiologija, patogeneza, klasifikacija
I. Predvidljivost:
| Vrste reakcija | Primjeri |
| 1. predvidivi (predvidljivi) se javljaju u 75% slučajeva. | |
| · PRLS povezan s farmakološkim svojstvima lijeka | Sedacija i pospanost od upotrebe antihistaminici |
| · Toksične komplikacije koje su rezultat apsolutnog ili relativnog predoziranja | Ototoksični i nefrotoksični efekti aminoglikozida |
| · Sekundarni efekti zbog kršenja imunobioloških svojstava tijela | Razvoj disbioze i kandidijaze uz primjenu moćnih savremenih antibiotika |
| Sindrom otkazivanja | Pojava pogoršanja bolesti nakon ukidanja glukokortikosteroida |
| 2. Nepredvidivi su slučajevi u 25% slučajeva | |
| · Alergijske (imunološke) reakcije neposrednih i kasnih tipova | PRLS povezane s razvojem reakcija preosjetljivosti svih vrsta: anafilaktički šok, serumska bolest itd. |
| · Idiosinkrazija (neobična reakcija tijela na uzimanje lijeka) | Hemolitička anemija u liječenju sulfonamida kod pacijenata s nedostatkom glukoze-6-fosfat dehidrogenaze. |
II. Po težini:
Najčešći uzroci smrti od PRLS-a i lijekovi koji mogu dovesti do tih PRLS-a.
| PRLS | Pripreme |
| GI krvarenje i peptični čir | Kortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), antikoagulansi |
| Krvarenje (nije iz probavnog trakta) | Antikoagulansi, citotoksični lijekovi |
| Aplastična anemija | Hloramfenikol, fenilbutazon, soli zlata, citotoksični lekovi |
| Oštećenje lijeka jetre | Hlorpromazin, izoniazid |
| Zatajenje bubrega | Analgetici |
| Infektivne komplikacije | Kortikosteroidi, imunosupresivi |
| Anafilaktičke reakcije | Penicilini, antisera, itd. |
Klinički oblici alergije na lijekove
1. Sistem PRLS
a. Anafilaktički šok (penicilin i drugi antibiotici)
b. Bolest seruma (vakcine, serumi)
c. Alergijski vaskulitis (alopurinol, mijelosan, penicilini, fenotiazini, sulfonamidi, tetraciklin serija)
2. Sindromi specifični za organ (manifestacije)
a. Jetreni sindrom (halotan, aspirin, fenotiazini, azatioprin, eritromicin)
b. Bubrežni sindrom (meticilin, sulfonamidi, cefalosporini)
c. Plućni sindrom:
d. Kožne reakcije:
e. Lezije gastrointestinalnog trakta u obliku alergijskog gastritisa i enterokolitisa
f. Hematološki sindrom - anemija, granulocitopenija, trombocitopenija.
Klinička slika i hitni događaji
Klinički simptomi alergija na lijekove su vrlo raznoliki. Mogu biti sistemski, uglavnom kožni, s selektivnim oštećenjima organa (pluća, jetre, bubrega, itd.), Hematološki. Na drogu groznica opisana je kao jedina manifestacija alergije na lijekove. Teoretski, svi lijekovi mogu uzrokovati bilo koji sindrom, ali opažanja pokazuju da su određeni sindromi uzrokovani određenim lijekovima. U ovom radu navedeni su samo oni koji su od najvećeg praktičnog značaja kao često nastali ili teško prohodni i opasni po život.
Anafilaktički šok
Anafilaktički šok je akutna, nasilna reakcija posredovana s Ig E. Razvija se kod preosjetljivih pojedinaca da ponovo uvedu senzibilizirajući agens.
Patogeneza: stvaranje antitijela → senzibilizacija mastocita → cirkulirajući imunološki kompleksi (CIC) nastaju pri ponovljenom kontaktu, mastociti se uništavaju i iz njih se oslobađa veliki broj biološki aktivnih tvari (BAS), koje izazivaju bronhospazam, plućni edem, vazodilataciju sa oslobađanjem krvne plazme tkiva, nagli pad krvnog pritiska, uz produljeni razvoj mogu se pojaviti aritmije i kardiogeni šok.
Klinika: 1-15 minuta nakon primjene lijeka (ponekad odmah „na iglu“), pacijent osjeća nelagodu, tjeskobu, palpitacije, parestezije, svrbež u koži, lupanje u ušima, otežano disanje. Znakovi šoka su: smanjen krvni pritisak, nehotično mokrenje i defekacija, grčevi, koma. Može nastupiti smrt.
1. događaji prvog reda
a. Osigurajte dišne \u200b\u200bputove, intubacija je indicirana u nekim slučajevima
b. Adrenalin 0,3-0,5 ml rastvora u razblaženju 1: 1000 potkožno. Ako je potrebno, ponovite ponovo nakon 20 minuta. U posebno teškim slučajevima, 0,5 mg pod jezikom, intratralno i / ili intravenski, 1 mg u 250 ml 5% otopine glukoze.
c. Dopunjavanje BCC - intravenska primena rastvori koloida i kristaloida u ukupnoj zapremini do 500-1000 ml;
d. S jakim bronhospazmom - udisanje β-adrenergičkih agonista.
e. Kortikosteroidi: hidrokortizon 150-300 mg svakih 6 sati (prednizon 180 mg, deksametazon 20 mg)
2. Opći događaji:
a. Aminofilin intravenski kaplje ili teče polako;
b. Mesto uboda ubrizgavanjem adrenalina
c. Oralni ugalj od 50-100 mg;
d. Antihistaminici
e. Pacijenti koji primaju β-blokatore - glukagon 10 mg intravenski.
Promatranje najmanje 6-24 sata uz umjerene reakcije. U težim slučajevima je indicirana hospitalizacija na odeljenju intenzivne nege, kontrola EKG-a.
Serumska bolest
Serumska bolest je alergijska reakcija na heterologne serume ili lijekove, karakterizirana vrućicom, artralgijom, kožnim osipom i limfadenopatijom. Sve ove manifestacije razvijaju se 3-5-12 dana nakon upotrebe lijeka. Učestalost razvoja je 2-5%.
Etiologija:
· Uvođenje heterolognih seruma
· Uvođenje heterolognih imunoglobulina
· Uvođenje toksoida protiv tetanusa
Simptomi kože (nalaze se u 85-95% slučajeva) - osipi, svrbež kože, urtikarija.
Groznica (70%)
Limfadenopatija svih grupa limfnih čvorova
Zglobne lezije
Bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, u težim slučajevima s razvojem gastrointestinalnog krvarenja može se pojaviti melena (crna stolica).
Oštećenje bubrega
Neurološki poremećaji u obliku neuritisa perifernog živca.
Miokarditis
Po težini, razlikuju se blagi, umjereni, teški i izuzetno teški stupnjevi.
Uz blagi tijek i umjerenu ozbiljnost, dovoljna je upotreba antihistaminika (difenhidramin, pipolfen, suprastin, itd.).
U težim slučajevima treba propisati glukokortikosteroide do 0,5 mg / kg oralno u roku od 10-14 dana.
Za prevenciju serumske bolesti potrebno je pažljivo utvrditi alergijsku anamnezu. Prema anamnezi, razlikuju se dve grupe pojedinaca: 1) osobe koje nikada nisu dale alergijske reakcije (daju se „opasni“ lekovi prema Neograničeno - prvo 0,1 ml razblaženo 1:10 intradermalno, posle 30 minuta ako nema lokalne ili opšte intradermalne reakcije 0,1 ml se unosi u razrjeđivanju 1: 1, ako nakon 30 minuta nema neželjenih efekata, tada se preostala doza daje intramuskularno); 2) Osobe koje su čak iskusile teške alergijske reakcije (takve bolesnike treba odgoditi, otkazati ili primijeniti pod krinkom antihistaminika i kortikosteroida).
Urtikarija i Quinckeov edem
Gotovo svi lijekovi koji uzrokuju razvoj anafilaktičkog šoka i serumske bolesti mogu uzrokovati osip ili angioedem. Vjeruje se da su ove manifestacije rijetko povezane s primjenom tetraciklina, alopurinol-a, preparata digitalisa, antikoagulansa ako se uzimaju oralno.
Ljekoviti osip
Najčešće manifestacije PRLS-a su različite kožne lezije: svrbež, eritematski osip, makulopapularni, škrlatni i ekzematozni osip [Zheltakov MM, Somov B.A., 1968]. Često se u takvim slučajevima koristi izraz "medicinski dermatitis", mada u stvari nema osipa koji su karakteristični samo za oštećenja kože izazvana lijekovima. Obično se osipi pojavljuju nekoliko dana nakon početka lijeka, često ne 7. do 8. dana, što je tipično za alergijske manifestacije. Kao uzroci osipa opisano je puno lijekova. Mehanizam za nastanak osipa nije poznat. Postoji mišljenje da ćelijska vrsta preosjetljivosti igra ulogu u tome, iako još uvijek nisu dobijeni točni dokazi. U većini slučajeva osip nestaje u roku od 3-4 dana nakon povlačenja lijeka, ali ponekad, i pored povlačenja lijekova, napreduje do stupnja eksfoliativnog dermatitisa. Iako u nekim slučajevima osipi na koži mogu biti manifestacija osnovne bolesti ili privremena promjena reaktivnosti (na primjer, osip na penicilinu s infektivnom mononukleozom), ispravnije je pripisati „lijek dermatitis“ alergijskim pojavama dok se ne predloži drugi koncept.
Fiksni dermatitis
Ograničena područja dermatitisa s različitim pojedinačnim ili višestrukim elementima, ponekad velikim, od tamno crvenih mrlja do ekzematoznih, vezikularnih ili buloznih, koja proizlaze iz opetovanih recepata lijekova "krivica" na istim mjestima, nazivaju se fiksnim dermatitisom. Lokalizacija može biti bilo koja, uključujući sluznicu. Opći simptomi obično ne postoje. Sumnja se da je ćelijski tip preosjetljivosti. Više od 50 lijekova opisano je kao mogući uzrok fiksnog dermatitisa.
Alergijski vaskulitis
Često jake, ponekad kobne reakcije. U blagim slučajevima zahvaća samo kožu. Osipi se obično pojavljuju na donjim ekstremitetima i mogu biti eritematozni, makulopapularni i u obliku purpura. Ponekad dio elemenata ima karakter urtikarny. U nekim slučajevima purpura poprima bulozan i nekrotičan oblik. Sistemski vaskulitis prati vrućica, mialgija, artritis, nedostatak daha, glavobolja, periferni neuritis. Ponekad se razviju simptomi oštećenja crijeva i bubrega. Tijekom histološkog pregleda, u zidovima posuda nalaze se imunoglobulini i komponente komplementa, što može ukazivati \u200b\u200bna imunokompleksnu prirodu procesa. U nekim slučajevima pronalazi smanjenje komplementa u krvnom serumu, ESR se ubrzava. Eozinofilija se javlja isprekidano, ali s ljekovitim vaskulitisom češće nego kod drugih vrsta. Vjerojatno su neki slučajevi nodularnog periarteritisa povezani s lijekovima. Prilično je puno lijekova opisano kao etiološki uzroci vaskulitisa, među njima se često koriste alopurinol, mijelosan (busulfan), difenhidramin, etionamid, jodidi, izoniazid, meprotan, difenin, penicilini, fenitiazini, butadion, anaprilin (propranolol), obpranolol, obipol sulfonamidi, tetraciklini, hipotiazidi.
Lijek od groznice
Lijekovi mogu uzrokovati porast tjelesne temperature bez sudjelovanja alergije, na primjer, tijekom reakcije Yarish-Herksheimer, zagađenje tekućine za parenteralnu upotrebu egzogenim pirogenima, oslobađanje endogenih pirogena s aseptičnom upalom. Moguća je i stimulacija metabolizma tkiva (kršenje oksidativne fosforilacije za vrijeme opće anestezije), periferna vazokonstrikcija (učinak norepinefrina) uz smanjenje prijenosa topline i neki drugi mehanizmi. Groznica prirodno prati alergijske imunokompleks reakcije (nalik na serum, angiitis). Reakcije ovisne o IgE obično nisu praćene groznicom. Groznica lijekova, kao jedina manifestacija alergije, izuzetno je rijetka; njegov je izgled karakterističan 7-14 dana od početka liječenja lijekom. "Deveta dana groznica" opisana je u liječenju sifilisa lijekovima koji sadrže arsen. Uspješnim liječenjem febrilne bolesti temperatura obično pada 3-5 dana, a zatim ponovo poraste za 7-9 dana liječenja. Nakon prekida lijeka temperatura se normalizira za manje od 48 sati. Višekratna upotreba istog lijeka uzrokuje brzi razvoj vrućice. Mehanizam ove pojave nije tačno poznat. Mnogi lijekovi, uključujući antibakterijske lijekove, "su krivi" za groznicu lijekova. Najčešće se razvija primenom penicilina i cefalosporina, ređe - sulfonamida, barbiturata, kinina. Lijek protiv groznice suzbija kortikosteroide.
Eozinofilija u krvi
Krvna eozinofilija rijetko je jedini simptom PRLS-a. Ipak, rastuća eozinofilija tijekom liječenja lijekom služi kao prilika za njegovo pokušajno povlačenje i praćenje daljnje dinamike ovog pokazatelja. Relativno visoka učestalost eozinofilije u liječenju kanamicinom (oko 10%) i produljeni streptomicin (oko 50%). Često se uočava eozinofilija u liječenju digitalisa i njegovih pripravaka, iako su kliničke manifestacije alergija izuzetno rijetke.
Sistemski eritematozni lupus (SLE) kao sindrom alergije na lijekove.
Klinički sindrom, sličan klasičnoj slici SLE, izražava se slabošću, vrućicom, oštećenjem seroznih membrana. Kožne manifestacije, limfadenopatija, hepato- i splenomegalija su manje trajne. U laboratorijskim studijama pronađeni su povećani ESR, leukopenija, LE ćelije i pozitivna reakcija na antinuklearna antitijela. Nivo komplementa seruma je normalan, antitijela protiv DNA nisu otkrivena. U bolesnika s hidralazin SLE-om dolazi do lažno pozitivnog RW-a. Što je duže liječenje „krivim“ lijekom, češće se otkrivaju antinuklearna antitijela. Geneza reakcije ostaje nejasna.
Opisani su manje ili više dokumentirani slučajevi SLE-a upotrebom apresina (hidralazin), prokainamida, klorpromazina, izoniazida (tubazid), penicilamina, difena (alepsin), praktolola. Napominje se da je za praktolol, selektivni β 1 -adrenergički blokator, SLE najčešća nuspojava. Pravi lijek SLE nestaje u roku od 1-2 tjedna nakon prekida lijeka, iako se antinuklearna antitijela mogu otkriti za nekoliko mjeseci.
Medicinske alergijske lezije organa i sistema.
Respiratorni trakt. Bronhospazam može biti jedna od manifestacija anafilaktičkog šoka lijekovima. Inhalirana primjena lijeka pacijentu s prethodnom anafilaktičkom senzibilizacijom na njega može izazvati bronhospastičku reakciju bez popratnih manifestacija. Alergijska alergijska astma kao nosološki oblik (i alergijski rinitis) razvija se profesionalnim kontaktom s lijekovima radnika farmaceutske tvornice, farmaceuta i medicinskih radnika. Možda razvoj egzogenog alergijskog alveolitisa, eozinofilnih infiltrata. U prvoj verziji pituitrin i intal su opisani kao uzročni faktori, u drugoj - aminosalicilna kiselina, hlorpropamid (diabamid), intal, penicilin, sulfonamidi, hipotiazid, metotreksat, nitrofurani. Ovi posljednji, očito, su najčešći uzrok akutnih plućnih infiltrata koji se razvijaju u jednom od 400 liječenih.
Jetra. Pretpostavlja se da jetra koja je direktno uključena u metabolizam lijekova često može poslužiti kao ciljni organ za razvoj alergija na lijekove. Lijekovima izazvana oštećenja jetre relativno su česta. Mogu se podijeliti u dvije grupe: 1) benigni kolestatski hepatitis i 2) parenhimski hepatitis. U prvu skupinu je najvjerovatnije alergijska geneza, jer bolest obično počinje urtikarijom i artralgijom nekoliko dana nakon početka liječenja lijekom. Eozinofilija se određuje u krvi. Tada se razvija žutica sa svim znakovima mehaničkih. Nakon prekida lijeka stanje se normalizira u roku od 2 tjedna. Najčešće se kolestaza lekova razvija tokom lečenja hlorpromazinom, na drugom mestu je eritromicin; opisani su slučajevi oštećenja jetre sulfanilamidima, nitrofuranama, nevigramonom itd. Mnogi ljudi imaju tendenciju da parenhimske lezije jetre smatraju toksičnim, a ne alergijskim.
Kardiovaskularni sistem. Lekovite alergijske lezije srca retko su izolovane. Najčešće, žarišni miokarditis može biti rezultat reakcija nalik serumu. Opisani eozinofilni miokarditis benignog toka tipa eozinofilnog Lefflerovog infiltrata. Dijagnoza se postavlja na osnovu prolaznih EKG promjena u kombinaciji s visokom eozinofilijom.
Digestivni organi. Simptomi oštećenja probavnog aparata, posebice oralnom primjenom lijekova vrlo su česta manifestacija RLS-a. Neki se smatraju alergičnim. Dakle, opisani su alergijski stomatitis, ezofagitis, gastritis. Quinckeov edem često se lokalizira u crevnim tkivima, što se izražava bolom i simptomima crijevne opstrukcije. U tankom crijevu su zbog osobitosti njegovih tkivnih struktura (mnoge mastociti) alergijske reakcije posebno lokalizirane. Klinički se izražavaju alergijskom dijarejom s obilnom vodenastom ili sluzavom dodatkom krvnog izmeta. Često se ovi simptomi kombiniraju sa urtikarijom i eozinofilijom.
Hematološki sindromi alergije na lijekove.
Anemija, granulocitopenija i trombocitopenija su česte manifestacije alergija na lekove.
Postoje prijedlozi da su neki sindromi, koji su se donedavno smatrali manifestacijom alergija na lijekove, zapravo uzrokovani bakterijskim, virusnim, mikoplazmatskim infekcijama i drugim faktorima. Ovi sindromi uključuju eksfoliativni dermatitis, toksična epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom), Stevens-Johnsonov sindrom (eritemski multiformni eksudativ s lezijama kože i sluznice) i eritema nodoza.
Dijagnostika
Ne postoji nijedna metoda koja bi omogućila liječniku da pouzdano i bez sumnje dijagnosticira alergije na lijekove. Ovaj je problem kompliciran činjenicom da u savremenim uvjetima liječenje bolesti zahtijeva imenovanje ne jednog, već dva ili više lijekova. U takvim slučajevima, u uvjetima specijaliziranih alergoloških ustanova, potrebno je provesti sveobuhvatni pregled koji omogućava s određenim stupnjem vjerojatnosti potvrdu ili odbacivanje alergije na ovaj lijek.
Za dijagnozu su važni sljedeći faktori:
- Anamneza. Jer za razvoj alergijska reakcija organizam treba osjetiti na određeni lijek, tada bi trebala postojati povijest uzimanja ovog lijeka u prošlosti. Prisutnost drugih vrsta atopije takođe je faktor koji doprinosi razvoju alergija na lijekove. Uzrok preosjetljivosti može biti profesionalni kontakt s drogom na farmi. preduzeća, apoteke, medicinske i veterinarske ustanove. Moguća je i unakrsna senzibilizacija na razne lijekove.
- Alergijska reakcija ne ovisi o dozi lijeka (PRLS se može razviti kao rezultat korištenja i minimalnih i maksimalnih doza)
- Alergijska reakcija obično se uklapa u određene „klasične“ alergijske sindrome.
- Nakon otkazivanja „krivog“ lijeka, reakcija može odmah nestati ili može potrajati još nekoliko dana (što ovisi o farmakokinetičkim svojstvima pojedinih lijekova).
Kožni testovi ako se provede pogrešno, mogu dovesti do razvoja anafilaktičkog šoka i drugih opasnih po život alergijskih reakcija. Stoga ih treba izvoditi strogo prema pravilima i prema naznakama. Indikacije za polaganje kožnog alergijskog testa mogu biti: 1) nemogućnost zamjene lijeka s drugim, manje efikasnim, ali sigurnijim; 2) ako je pacijent imao dulji profesionalni kontakt sa lijekom koji je neophodan za njegovo liječenje; 3) ako pacijentu treba da propiše lek koji je prethodno kod njega dobijao alergijske reakcije; 4) ako alergičnom pacijentu treba biti propisan visokoalergenski lek, koji je primio ranije; 5) za vitalne indikacije za imenovanje penicilina pacijentima s gljivičnim lezijama kože (budući da gljivična lezija kože senzibilizira tijelo na antibiotike penicilinske skupine).
Da bi se identificirala neposredna vrsta reakcije, koriste se skarifikacija i intradermalni testovi. Razrjeđivanje lijekova treba biti veliko (na primjer, penicilin se razrjeđuje od 0,5 do 100 U / ml). Za većinu lijekova, negativna kožna reakcija nije pokazatelj potpunog odsustva alergije na ovaj lijek. Izuzetak su lijekovi povezani sa punopravnim alergenima (proteinski pripravci, hormoni, enzimi). Prilikom postavljanja kožnog testa, pored lokalne reakcije, može se razviti opća reakcija tijela, ponekad teškog stupnja. Stoga, liječnik koji obavlja kožni i posebno intradermalni test treba imati spreman antishock kit u slučaju anafilaktičkog šoka. Za dijagnosticiranje kontaktnog dermatitisa koristi se aplikativni test kože. Ovaj je test prilično informativan i praktično siguran.
Provokativni testovi primjenjuju se samo u hitnim slučajevima u specijaliziranoj alergološkoj bolnici.
Laboratorijske metode . Ogroman broj laboratorijskih ispitivanja koje su predložili različiti autori često ne daju pouzdane informacije o prisutnosti ili odsutnosti alergija. Trenutno se najčešće koriste sljedeći testovi: Shelley bazofilna degranulacija, degranulacija mastocita, oslobađanje histamina osjetljivim leukocitima, reakcija transformacije eksplozije leukocita (RBTL), reakcija inhibicije migracije leukocita (RTML). RAST se koristi za određivanje antitela antipenicilin IgE.
Prevencija i lečenje
Prevencija alergija na lijekove može se podijeliti na opće i pojedinačne mjere. Opće mjere uključuju, prije svega, borbu protiv polifarmacije. To bi trebalo uključivati \u200b\u200bi zabranu prodaje lijekova bez recepta. Poboljšanje tehnologije proizvodnje nesintetičkih hormona, njihova zamjena sintetskim (na primjer, zamjena ACTH s synacteneom) definitivno će umanjiti mogućnost osjetljivosti na strane proteine. Nepoželjno je koristiti lijekove kao konzervanse: acetilsalicilnu kiselinu prilikom konzerviranja voća, kloramfenikol u pripremi krvi i plazme, penicilin za konzerviranje mesa prilikom prijevoza na veće udaljenosti po vrućem vremenu.
Pojedinačne preventivne mjere uključuju, prije svega, pažljivo razmatranje pacijentove povijesti. Mnogi slučajevi smrtonosnog anafilaktičkog šoka opisani u literaturi povezani su s činjenicom da pacijenta jednostavno nije bilo upitano da li se prije liječio tim lijekom i kako ga podnosi.
Za primjenu lijekova pacijentima koji imaju povijest teških manifestacija alergije na lijekove, moraju se koristiti zasebne špriceve i igle. Pažljivo praćenje pacijenta tijekom razdoblja liječenja može pomoći u sprečavanju detaljne reakcije ako se primijete "prodromalni" simptomi - svrbež, hiperemija kože na mjestu uboda, manifestacije rinitisa i konjuktivitisa (udisanjem) i povećanje eozinofilije. "Profilaktička" primjena antihistaminika ne sprečava razvoj alergijskih reakcija na lijekove.
Teška situacija nastaje kada je potrebno ponovno istraživanje pomoću radiopropusnih supstanci koje sadrže jod kod pacijenata koji su bili podvrgnuti reakciji na prethodnu studiju. Kao što je gore navedeno, reakcije na ove lijekove trenutno se smatraju pseudoalergijskim, povezanim sa svojstvima lijeka koji blokira histamin. Stoga testiranje na koži nema smisla. Uvođenje probne male doze trenutno nije primjenjivo, jer reakcija se može razviti ne samo na veliku dozu. Zanimljivo je da učestalost ponovljenih reakcija nije tako velika - 16-20%. Ako drugo istraživanje ima vitalnu indikaciju, pacijentima koji imaju povijest reakcije savjetuje se da daju velike doze kortikosteroida, na primjer, 40 mg prednizona 3 puta - svakih 6 sati prije primjene kontrasta i 2 puta nakon primjene, kao i antihistaminika.
Obično je dovoljno prekinuti lijek, što je izazvalo blagu alergijsku reakciju bilo koje geneze, tako da je reakcija doživela brzi obrnuti razvoj. Teške akutne i dugotrajne reakcije zahtijevaju liječenje. U osnovi se lečenje ne razlikuje od onog za odgovarajuće sindrome različitog porekla. U akutnom razdoblju teških reakcija na penicilinsku skupinu lijekova preporučuje se unošenje 1.000.000 jedinica penicilinaze, enzima bakterijskog porijekla koji uništava peniciline u v / m. Treba imati na umu da su meticilin, oksacilin i dikloksacilin neosjetljivi na penicilinazu. Ako je reakciju izazvao lijek tipa fenotiazina - klorpromazin, levomepromazin (tizercin), proprazin, frenolon, triftazin, tioridazin (meleril) itd., Diprazin (pipolfen), koji se odnosi i na derivate fenotiazina, ne može se koristiti kao atin. Kod težih oštećenja kože koriste se pojedini organi, krvni sistem, vaskulitis, kortikosteroidi (što u većini slučajeva daje vrlo dobar učinak).
Epidemiologija i etiologija
Starost bilo koja.
Negativne reakcije na antikonvulzive češće su kod crnaca.
Etiologija
Najčešće antikonvulzivi (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital) i preparati koji sadrže sulfonamidnu grupu. Rjeđe su alopurinol, preparati zlata, dapsone, sorbinil.
2-6 tjedana nakon početka liječenja, kasnije većina ostalih toksičnih lijekova.
Prodromalni period
Groznica, osip.
Opšte stanje
Groznica.
Fizička istraživanja
Ključni fiziološki pokazatelji
Moguće povećanje tjelesne temperature.
Elementi osipa. Prvo, makulopapularni osip (Sl. 22-4). U budućnosti se može razviti eksfoliativna eritroderma, posebno ako se lijek ne ukine. Kako se osip odvaja, ljušti se ili odvaja epidermis. Boja. Jarko crvena. Kako se osip otapa, to je smeđe ili ljubičaste nijanse.
Lokacija Nasumce raspoređene mjesta i papule koje se postupno spajaju. Osip je simetričan. Lokalizacija Skoro uvijek - trup i udovi. Ponekad se pojavi generalizovani osip.
Sluzav
Na usnoj sluznici postoje osipi.
Ostali organi
Limfni čvorovi. Obično se povećava zbog hiperplazije limfoidnog tkiva. Unutrašnji organi Oštećenja srca, pluća, štitne žlijezde, jetre, mozga.
Diferencijalna dijagnoza
Rane faze
Virusne infekcije (ospice, rubeola); lijek osip; druge bolesti popraćene osipom protiv ospica. Kasne faze
Serumska bolest, vaskulitis lijekova, hemoragični vaskulitis, krioglobulinemija, infektivni vaskulitis, kolagenoze.
Osip plus uvećani limfni čvorovi Rubella, citomegalovirusna infekcija (primarna infekcija), infektivna mononukleoza (primarna infekcija).
Dodatna istraživanja
Kompletna krvna slika
Eozinofilija (kod 30% bolesnika), atipične mononuklearne ćelije.
Hemija krvi
Promjene u biohemijskim parametrima funkcije jetre specifične za hepatitis.
Pathomorphology
Koža. Perivaskularna limfocitna i eozinofilna infiltracija. Limfni čvorovi. Benigna hiperplazija limfoidnog tkiva. U rijetkim slučajevima, proliferacija atipičnih limfocita. Bubrezi. Intersticijski nefritis.
Klinička slika i histološki pregled zahvaćenih organa.
Patogeneza
Genetski određena sporo oksidacija (aromatska hidroksilacija) antikonvulziva; sporo acetiliranje preparata koji sadrže sulfonamidnu skupinu; preosjetljivost leukocita na hidroksilaminske metabolite dapsona.
Slika 22-4.
Simetrični jarko crveni osip, čiji se elementi na mjestima spajaju. Uz to, pacijentu su povećani limfni čvorovi
Kurs i prognoza
Nuspojave antikonvulziva očituju se oticanjem lica, eksfolijativnim eritrodermom, pojavom plikova ili hemoragičnog osipa, groznicom, uvećanim limfnim čvorovima, eozinofilijom, artritisom i hepatitisom, koji se razvija 2 tjedna nakon početka liječenja i značajno pogoršava prognozu. Smrti se rijetko primjećuju, na primjer zbog eozinofilnog miokarditisa.
Nakon povlačenja lijeka, osip i hepatitis mogu potrajati još nekoliko tjedana. Kod pacijenata koji primaju kortikosteroide, relaps je moguć jer se njihova doza smanjuje. Hiperplazija limfoidnog tkiva obično nestaje nakon prestanka uzimanja lijeka, međutim, u rijetkim slučajevima moguć je razvoj limfoma.
Liječenje i prevencija
Identificirajte lijek koji je izazvao bolest te ga otkažite.
Simptomatsko liječenje
Da biste ublažili svrbež, N-blokatori su propisani prema unutra.
Kortikosteroidi
Spoljna aplikacija. Kortikosteroidi maksimalne snage smanjuju svrab, ali obično ne utiču na opšte stanje pacijenta. Koriste se 2 puta dnevno. Gutanje. Prednizon u dozi od 0,5 mg / kg / dan i više brzo dovodi do poboljšanja i obnavljanja laboratorijskih parametara.
Naknadno liječenje lijekovima
Zbog preosjetljivosti na druge antikonvulzive koji sadrže aromatsku skupinu, treba pažljivo odabrati lijek za daljnje liječenje.
Prevencija
Pacijentu treba reći da ima povećanu osjetljivost na određeni lijek i, eventualno, na druge lijekove iste grupe. Lijek koji je izazvao bolest nije moguće ponovno propisati. Pacijentu se preporučuje da uvijek ima popis kontraindiciranih lijekova (kartica u novčaniku ili narukvica za identifikaciju).
Sve kliničke manifestacije nepoželjnih efekata lijekova, posebno koje zahtijevaju upotrebu posebnih metoda liječenja, u širokom se smislu smatraju lijekom bolesti. Trenutno većina stanovništva razvijenih zemalja iz različitih razloga stalno ili periodično uzima razne lijekove. Savremena farmakoterapija ima nekoliko karakteristika.
Razvijeni su visoko selektivni, produženi lijekovi.
Potreban je dugačak, često cjeloživotni unos lijekova (antihipertenzivi, lijekovi za snižavanje lipida, sredstva protiv trombocita, imunosupresivi).
Često se istovremeno propisuje veliki broj lijekova (polifarmacija).
Moguć je nekontrolirani unos lijekova bez recepta (analgetici, sedativi i hipnotičari).
Poglavlje 76. NEŽELJENE FENOMENE (NEPOLESNI UČINCI) LEKOVA
Prevalencija različitih neželjenih efekata kod pacijenata koji koriste lijekove dostiže 50%. Rizik od razvoja neželjenih efekata značajno je veći u određenim rizičnim grupama (Tabela 76-1). Pored dobi, na vjerojatnost pojave neželjenih učinaka utječe i neuspjeh organa koji sudjeluju u metabolizmu i izlučivanju lijekova (posebno bubrežnih i jetrenih). Doza i trajanje uzimanja lijekova su važni, pogotovo jer su neki od njih sposobni da se akumuliraju u tijelu.
Tabela 76-1.Grupe rizika za štetne efekte
Prema mehanizmima razvoja, neželjeni efekti se mogu podijeliti u sljedeće vrste.
Neželjeni efekti lijekova, koji mogu biti povezani sa glavnim učinkom lijeka. Primjer je razvoj arterijske hipotenzije pri uzimanju antihipertenzivnih lijekova (posebno lijekova kratkog djelovanja), teške bradikardije i poremećaja unutarkardijalne provodljivosti uzrokovanih blokatorima p-adrenergike i blokatorima ne-dihidropiridina spora kalcijeva kanala. Takvi neželjeni efekti ovise o dozi lijekova i obično se opisuju u pretkliničkoj fazi ispitivanja lijekova i / ili u studijama na zdravim dobrovoljcima.
Zasebno, vrijedno je razmotriti neželjene efekte uzrokovane individualnom netolerancijom na lijekove. Njihove kliničke manifestacije su nespecifične i često mogu ličiti na sistemska oboljenja.
Procjena rizika od njihovog razvoja izuzetno je teška. Preosjetljivost na lijek - idiosinkrazija - često je genetski određena. Češće se zasniva na urođenoj insuficijenciji enzima u metabolizmu lijekova. Stečena idiosinkrazija posljedica je prošlih i / ili kroničnih bolesti.
Posebno mjesto među neželjenim efektima lijekova zauzimaju alergijske reakcije. Njihov razvoj ne ovisi o dozi lijeka. Ozbiljno
akutne alergijske reakcije, kao što su:
Generalizovani bronhospazam;
Masivna hemoliza;
Anafilaktički šok.
Jedna od najčešćih opcija alergije su razne kožne reakcije u obliku papularnog osipa, urtikarije, osipa nalik aknama.
Od velikog značaja za utvrđivanje neželjenih efekata lijekova pripadaju klinička ispitivanja koja su provedena u skladu s pravilima. GCP (Dobra klinička praksa- dobra klinička praksa). Neželjeni efekti lijekova mogu se najpouzdanije identificirati usporedbom učinaka lijeka i placeba. Međutim, u mnogim područjima kliničke medicine upotreba istinskog placeba (tj. oblik doziranja, po izgledu i organoleptičkim svojstvima identični lijeku, ali ne sadrže aktivnu tvar) su neprihvatljivi. U takvim slučajevima, za usporedbu s ispitivanim lijekovima, koristiti se lijekom utvrđene učinkovitosti, sigurnosti i profila neželjenih efekata. Procjena neželjenih efekata provodi se na temelju ozbiljnosti njihovog tijeka (tablica 76-2).
Tabela 76-2.Klasifikacija štetnih efekata prema težini
Prospektivne studije otkrivaju posebnu grupu neželjenih efekata koji potiču dugotrajna upotreba lijek, uključujući i one zbog kumulacije samog lijeka ili njegovih toksičnih metabolita. Pored toga, dugotrajnim nadzorom pacijenata koji uzimaju lijekove, može se utvrditi njegov negativan utjecaj na dugoročnu prognozu, dok s
kratkotrajna upotreba lijeka je efikasna u zaustavljanju simptoma bolesti, posebno u akutnoj fazi.
Poseban rizik s gledišta razvoja nepoželjnih učinaka predstavljaju lijekovi s takozvanim uskim terapeutskim rasponom. Tu spadaju:
Antikoagulansi i neki razdruženi;
Antiaritmički lijekovi;
Antikonvulzivni i antipsihotici;
Srčani glikozidi;
Metilksantini;
Litijumski preparati.
Ovi lijekovi imaju mali raspon doza koji imaju terapeutski učinak, pa čak i blagi višak može dovesti do intoksikacije lijekom.
Poglavlje 17 BOLEST DROGA
Izraz "bolest lijekova" označava nespecifične sindrome koji imaju sličnu kliničku sliku sa sistemskim bolestima i razvijaju se kad su propisani lijekovi, u čijoj formiranju su uključene imunopatološke reakcije. Bolest lijekova može se razviti pod utjecajem bilo kojeg lijeka i nešto je češća kod žena.
Etiologija
Lijekovi koji najčešće uzrokuju razvoj oboljenja lijekova uključuju:
Različiti antibakterijski lijekovi;
NSAID;
Kontrastne tvari koje se koriste u provođenju metoda istraživanja zračenja;
Vitamini (posebno grupe B).
Većinu lekova koji izazivaju bolesti lekova pacijenti uzimaju samostalno, bez recepta lekara. Jasna veza između manifestacija lijeka i doze lijeka nije utvrđena, no poznato je da se vjerojatnost njegovog razvoja značajno povećava istodobnom (često nerazumnom) primjenom nekoliko lijekova.
KLINIČKA SLIKA
Klinička slika bolesti lijekova je nespecifična i manifestuje se općim simptomima bolesti i znakovima oštećenja pojedinih organa.
Povećanje tjelesne temperature jedna je od najčešćih manifestacija lijekova. Subfebrilno stanje koje traje tokom čitavog perioda uzimanja lijeka je tipično, ali se često primjećuje izražen porast tjelesne temperature (do 39-40 ° C), praćen zimicom. Groznica se češće pojavljuje 1-2 tjedna nakon
započinjanje terapije, mada se može pojaviti odmah nakon 1. doze lijeka.
Kožni simptomi bolesti lijeka su različiti, od kojih su mnogi alergične prirode. Jedna od najkarakterističnijih varijanti kožnih lezija je eritem nodosum, koji se opaža i kod sarkoidoze, tuberkuloze i malignih tumora.
Mnogi pacijenti oboljeli od lijekova žale se na bolove u zglobovima (artralgija). Mogućnosti za zglobni sindrom u bolesti lijekova su različite: od artralgije, ne prate je deformiteti, do tipičnog artritisa, na primjer gihta kad se uzimaju velike doze diuretika.
Hematološki poremećaji jedan su od najčešćih manifestacija lijekova (Tabela 77-1).
Agranulocitoza i hipoplastična anemija smatraju se najprognostički nepovoljnijima. Hipoplastična anemija uzrokovana je kloramfenikolom, mnogim citostaticima. Posljednja skupina lijekova, zajedno sa sulfonamidima i antitiroidnim lijekovima, takođe može izazvati agranulocitozu.
Trombocitopenija se može razviti tijekom liječenja kinidinom, preparatima zlata, sulfonamidima, tiazidnim diureticima, kao i heparinom, osobito nefrakcioniranim.
Eozinofilija je jedna od najčešćih manifestacija lekova. Sa značajnim povećanjem sadržaja eozinofila u krvi (\u003e 1,5 × 10 9 / L), različiti organi (pluća, srce) formiraju infiltrate iz ovih ćelija.
Mnogi lijekovi mogu uzrokovati disfunkciju endokrinih žlijezda. Većina disfunkcija endokrinih žlijezda izazvanih lijekovima je reverzibilna i nestaje kada se doza poništi ili smanji.
Razvoju hiperprolaktinemije mogu doprinijeti fenotiazini, haloperidol, inhibitori monoamin oksidaze, triciklički antidepresivi, rezerpin, metildopa, metoklopramid, kokain, verapamil, fluoksetin.
Pripravci nekih grupa mogu utjecati na štitnu žlijezdu. U ovom se slučaju često razvija hipotireoza (protionamid, etionamid, litijevi preparati, sulfonamidi, interferoni, amiodaron).
Pri uzimanju HA često se formira sindrom lijeka Itsenko-Cushing.
Tabela 77-1.Hematološke manifestacije lijekova
Klinička slika bolesti lijeka može biti slična sistemskoj bolesti, češće s manifestacijama periarteritis nodosa i SLE. Tok „sistemskih maski“ bolesti lijekova nešto je različit od odgovarajućih bolesti, na primjer, kod SLE-a za liječenje, oštećenje bubrega se razvija rjeđe. Međutim, općenito, tijek sistemskih bolesti izazvanih lijekovima može biti vrlo nepovoljan.
Lijek SLE može uzrokovati 5-aminosalicilna kiselina, hlorokvin, hidralazin, izoniazid, fenilbutazon, tetraciklini, tiazidni diuretici i neka cjepiva. Popis lijekova koji mogu izazvati ove bolesti stalno se ažuriraju predstavnici novonastalih klasa lijekova, na primjer, streptokinaze i nekih p-blokatora.
Bolest lijekova može biti u obliku bilo kojeg sistemskog vaskulitisa. Upečatljiv primer takvih lezija je „epidemija“ periarteritis nodoze primećena u Evropi i SAD-u 1950-ih. a povezane su s distribucijom sulfonamida. Neki lijekovi (alopurinol, izoniazid, fenotiazini) mogu uzrokovati nekrotizirajući vaskulitis povezan s antitijelima na komponente neutrofilne citoplazme. Posebne opcije za liječenje bolesti lijekova, debitiranje zbog kožnih lezija i ozbiljno ugrožavanje života pacijenta, uključuju Stevens-Johnson i Lyell sindrome.
Za Stevens-Johnsonov sindrom karakteristična je pojava na koži, sluznici usta, gornjih dišnih puteva i uretre te konjunktiva eritematoznih mrlja i mjehurića s hemoragičnom tekućinom. Pacijenti imaju izražen intoksikacijski sindrom (vrućica, artralgija), često se razvija široka nekroza mekog tkiva.
S Lyell-ovim sindromom (toksična epidermalna nekroliza) odjednom se pojavljuje raširena eritema, a kasnije se razvija nekroza površinskih slojeva kože. Kao i kod Stevens-Johnsonovog sindroma, primjećeni su znakovi opijenosti. Ova varijanta bolesti lijeka može dovesti i do smrti. Klinička slika bolesti lijekova često se sastoji od pretežno lezija pojedinih organa.
U takvim je slučajevima važno rano prepoznati i ukloniti uzrok bolesti jer to često doprinosi obrnutom razvoju poremećaja.
Medicinske lezije pluća
Oblici oštećenja lijekova na plućima
Najčešće nespecifične plućne reakcije lijekova uključuju generaliziranu bronhijalnu opstrukciju, koja se po pravilu razvija akutno nakon prvog kontakta s lijekovima i može dovesti do smrti od zatajenja disanja. Bronhijalna opstrukcija kao manifestacija pojedinačne preosjetljivosti na lijek često se kombinira s Quinckeovim edemom. Razvoj bronhijalne astme izazvane lijekovima povezan je prije svega s primjenom acetilsalicilne kiseline i drugih NSAID-a.
- "Aspirinska" astma je opisana u prvih 15 godina od datuma primanja acetilsalicilne kiseline. Utvrđeno je da su vodeći posrednici bronhijalne opstrukcije u astmi "aspirin" leukotriene koji nastaju iz arahidonske kiseline pod djelovanjem lipoksigenaze, koja se aktivira blokiranjem ciklooksigenaze lijekova. Bolest karakterizira ovisnost napada bronhijalne opstrukcije od uzimanja odgovarajućih lijekova.
Smatra se da postoji nasljedna predispozicija za "aspirinsku" astmu. Prilikom pregleda pacijenata često
su takozvana trijas aspirina koja uključuje sljedeće komponente: ◊ polipozu gornjih disajnih puteva; Netolerancija na aspirin ♠; ◊ bronhijalna astma.
Lečenje pacijenta sa „aspirinskom“ astmom podrazumeva, pre svega, eliminaciju kontakta sa lekovima koji izazivaju napad. Za kontrolu bronhijalne opstrukcije preporučuje se upotreba antagonista leukotriena (zafirlukast) i inhalirani HA.
Lijekovi mogu izazvati intersticijsku bolest pluća.
Razlikuju se akutni i hronični oblici intersticijske plućne bolesti izazvane lijekovima.
Akutno oštećenje droga na intersticiju pluća, koje se manifestuje uglavnom vrućicom i neproduktivnim kašljem, može se smatrati upalom pluća. Postupno se pridružuju znakovi respiratornog zatajenja - kratkoća daha (često inspirativna), cijanoza i tahikardija. Eozinofilija se nalazi u krvi. Kada rendgenski snimak prsnog koša otkriva bilateralne infiltrate, često lokalizirane u bazalnom i srednjem dijelu pluća. Rezultati spirografije ukazuju prvenstveno na restriktivni tip lezije pluća. CT-om u plućnom tkivu moguće je identificirati žarišta aktivnog alveolitisa (simptom "zamrznutog stakla").
◊ Hronični oblik oštećenja lijeka na plućnom intersticiju karakterizira neproduktivan kašalj i polako povećava kratkoća daha. Groznica i eozinofilija se primjećuju mnogo rjeđe nego u akutnoj varijanti. S produljenom uporabom lijeka može se razviti difuzna fibroza plućnog intersticija.
Mnogi antibakterijski lijekovi (cefalosporini, sulfanilamidi, penicilini, izoniazid) mogu prouzrokovati oštećenje intersticija pluća. Klinička slika oštećenja nitrofurana pluća slična je idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu. U pravilu, povlačenje lijekova doprinosi remisiji bolesti, ali u nekim slučajevima i dalje napreduje. Odsustvo kliničkog poboljšanja 2 mjeseca nakon uzimanja nitrofurana pokazatelj je početka terapije HA-om.
Difuzna fibroza plućnog intersticija može se razviti kod pacijenata koji dugo uzimaju amiodaron.
◊ Pokazano je da je rizik od razvoja „amiodaronskog pluća“ veći kod pacijenata koji lek primaju u dozi većoj od 400 mg / dan ili pate od bilo koje hronične bolesti pluća.
◊ Postepeno povećavajuća plućna intersticijska fibroza smatra se najčešćom kliničkom varijantom „amiodaronskog pluća“. U ovom slučaju se primjećuju sve veća inspiracijska dispneja, neproduktivan kašalj, groznica i gubitak težine. U 10-20% bolesnika javlja se pleuralna bol. Rendgenska slika se ne razlikuje od ostalih varijanti oštećenja lijeka u plućnom intersticiju.
U velikom broju slučajeva kliničku sliku "amiodaronskog pluća" karakteriše groznica, a rendgenski pregled se otkrivaju lokalizovani infiltrati u plućima. Ovaj oblik "amiodaronskog pluća" češće se opaža nakon hirurških zahvata koji se izvode pod općom anestezijom i angiografskim postupcima.
Glavni tretman za sve oblike „amiodaronskog pluća“ je pravovremeno povlačenje leka. U slučajevima kada zamjena amiodarona drugim antiaritmičkim lijekom nije moguća, propisuje se GC.
Oštećenje plućnog intersticija može se razviti citostatskom terapijom (metotreksat, ciklofosfamid, melfalan, hlorambucil, bleomicin). U bolesnika koji su primali bleomicin, učestalost ovog neželjenog efekta dostiže 10%. Prognoza bleomicinske lezije pluća je nepovoljna: smrtnost dostiže 50%. Čimbenici koji pogoršavaju prognozu su starost, terapija zračenjem, liječenje kisikom, kombinacija s drugim citostaticima i ukupna doza bleomicina koja prelazi 450 mg. Za bleomicinske lezije pluća karakteristično je napredovanje nakon povlačenja lijekova i mala efikasnost HA terapije.
Mnoge grupe lijekova mogu takođe izazvati intersticijsku bolest pluća:
◊ protivupalni lekovi (preparati zlata,
NSAID, fenilbutazon); ◊ antikonvulzivni i antipsihotici (fenil
toin, karbamazepin, klorpromazin);
◊ antiaritmički lijekovi [r-blokatori (prop-
nolol, pindolol), prokainamid]; ◊ antihipertenzivi (hidralazin, hidroklorotiazid).
Neki lekovi mogu izazvati akutni respiratorni distres sindrom. Naročito se često opaža kod ljudi koji drogu koriste u inhaliranim oblicima (heroin, kokain).
Posebna varijanta oštećenja lijekova na plućima opisana je šezdesetih godina prošlog vijeka, kada su se široko primjenjivali lijekovi za smanjenje apetita, koji se koriste za ispravljanje tjelesne težine. Prilikom uzimanja nekih predstavnika ove grupe lijekova primijećen je razvoj oštećenja vaskularnog kreveta i plućnog intersticija, koji se ne može razlikovati od primarne plućne hipertenzije. Bolest je i dalje napredovala nakon povlačenja lijeka. S tim u vezi, zabranjeno je imenovanje većine predstavnika ove grupe droga.
Medicinske lezije kardiovaskularnog sistema
Mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje kardiovaskularnih bolesti, ako se propisuju u neadekvatnim dozama, mogu izazvati razvoj raznih neželjenih efekata, koji su obično pretjerano izražena manifestacija njihovog terapijskog učinka. Prekomjerni antihipertenzivi uzrokuju arterijsku hipotenziju, a većina antiaritmičkih lijekova može imati proaritmički učinak. Međutim, neželjeni efekti iz kardiovaskularnog sistema karakteristični su i za lijekove koji se ne koriste u kardiološkoj praksi (Tabela 77-2).
Tabela 77-2.Lijekovi koji uzrokuju oštećenje kardiovaskularnog sistema
Pored gore navedenih kršenja, lijekovi mogu izazvati sljedeće neželjene efekte.
Jedan od najčešćih štetnih efekata lekova koji se koriste za lečenje kardiovaskularnih bolesti smatra se sindromom produženog intervala. Q-T,dijagnosticiran sa povećanjem intervala Q-Tviše od 440 ms.
Njeni klinički znakovi mogu uključivati \u200b\u200brazvoj nesvjestice pod stresom i / ili tjelesnim naporom i sklonost bradikardiji.
Razlikuju se porodični oblici sindroma produženog intervala. Q-T,za koje je, osim zapravo specifičnih promjena na EKG-u, karakteristično prisustvo aritmija, iznenadna smrt, nesvjestica (Romano-Wardov sindrom) i gluhoća (Jerwell i Lange-Nielsen sindrom) u porodičnoj anamnezi. Identificirano je nekoliko genetskih markera sindroma produženog intervala Q-T,većina ih kodira pojedinačne oblike kalijum i natrijumskih kanala.
Intervalno produženje Q-Tčesto izazivaju razne lijekovi:
Classes klase antiaritmičkih lekova:
♦ Ia - kinidin, prokainamid, disopiramidi;
♦ III - sotalol, amiodaron, ibutilid;
♦ IV - verapamil;
◊ psihotropni lijekovi (fenotiazini, haloperidol, triciklički antidepresivi, hloral hidrat);
Vrijednost izduženog sindroma Q-Todređen rizikom komplikacija - razne aritmije, uključujući ventrikularne. Možda razvoj ventrikularne tahikardije poput "pirouette" i iznenadne smrti. Treba imati na umu da samo antiaritmički lijekovi klase Ia i III mogu direktno uzrokovati produženje intervala Q-T,zbog osobina njihovih mehanizama djelovanja. Razvoj sindroma produženog intervala Q-Tkad se koriste drugi lijekovi, smatraju se idiosinkrazijom. Kada se pojavi produženi interval Q-T,u pravilu je potrebno privremeno povlačenje ili smanjenje doze lijekova.
Prilikom imenovanja predstavnika mnogih klasa lijekova opisuje se razvoj miokarditisa, međutim provjera dijagnoze i procjena rizika od ovog oštećenja na srcu je vrlo teška. Kardiomiopatija izazvana nekim citostaticima (doksorubicin, ciklofosfamid) smatra se specifičnijom lezijom kardiovaskularnog sistema. Među mehanizmima kardiotoksičnog djelovanja ovih lijekova razlikuju se stimulacija stvaranja slobodnih radikala i oslobađanje kateholamina i histamina, koji imaju fibrogeni učinak na endokardium i miokard, kao i inhibicija sinteze nukleinskih kiselina kardiomiocitima.
Rezultati nekih epidemioloških studija ukazuju na to da se kod pacijenata koji primaju određene lijekove (ciklosporin, antiretrovirusni lijekovi) primjećuje ubrzanje napredovanja ateroskleroze. Međutim, općenito, uloga lijekova u razvoju ateroskleroze i dalje ostaje nedokazana i još uvijek zahtijeva potvrdu u studijama.
Gastrointestinalni trakt
Najčešće manifestacije oštećenja probavnog trakta su mučnina, povraćanje i proliv.
Mučnina i povraćanje vodeći su faktori koji pogoršavaju toleranciju mnogih citostatičkih lijekova.
Dijareja se može pojaviti prilikom propisivanja različitih lijekova:
Bilo koji laksativni lijekovi u velikim dozama;
Diuretici (furosemid, hidroklorotiazid);
Metilksantini;
Kolinergički lijekovi;
Inhibitori holinesteraze;
Kvinidin;
Kolhicin;
ACE inhibitori;
Blokatori H2 receptora (ranitidin);
Antidepresivi (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina);
Prostaglandini (misoprostol).
Jedan od najčešćih uzroka dijareje izazvane lijekovima u populaciji jesu antibakterijski lijekovi. Među crijevnim komplikacijama antibiotske terapije veliki je značaj pseudomembranski enterokolitis. Uzrokuje se pseudomembranski kolitis Clostridium difficile- bakterija koja se razmnožava u debelom crijevu kada uzimate antibakterijske lijekove (cefalosporini, ampicilin, eritromicin, aminoglikozidi) u velikim dozama, posebno sa njihovim kombinacijama. Clostridium difficileumnožava se u pozadini smrti prirodnih mikroorganizama koji žive u debelom crijevu, pod utjecajem antibiotika širokog spektra.
Patogeneza pseudomembranskog enterokolitisa nastaje proizvodnjom dva enterotoksina (A i B) od strane patogena. Ovi toksini imaju direktan štetan uticaj na enterocite, induciraju razvoj upalnog odgovora na crevnoj stijenci i hipersekreciju u debelom crevu.
Klinička slika pseudomembranskog enterokolitisa sastoji se od dijareje (koja se ne javlja pre 6 nedelja antibiotske terapije), groznice i leukocitoze. Dodaju se daljnji znakovi malabsorpcijskog sindroma (hipoproteinemija, hipoalbuminemija, edem). U bolesnika s jakom proljevom često se primjećuje izražena dehidracija. Kolonoskopija otkriva jake upalne promjene na sluznici debelog crijeva, na kojima se nalaze karakteristični bjelkasti plakovi. No, kako posljednja može izostati, za potvrđivanje dijagnoze kao i određivanje toksina A i B u izmetu potrebno je bakteriološko ispitivanje. Najpouzdanija metoda za otkrivanje toksina B u izmetu je otkrivanje njegovog citopatskog efekta.
o staničnoj kulturi, međutim, dostupnost takve studije je mala. Kao skrining testovi koriste se ELISA i lateks test za toksine. Clostridium difficile,sadržane u izmetu.
Vankomicin i metronidazol koriste se za liječenje pseudomembranskog enterokolitisa. Treba dati prednost oralnim oblicima. Navedene su velike doze lijekova i dugotrajno liječenje jer se bolest često ponavlja.
Prevencija pseudomembranskog enterokolitisa je uporaba racionalnih režima terapije antibioticima sa smanjenjem broja lijekova i trajanja njihove primjene, kao i poštivanje pravila aseptike i antiseptika u bolnicama.
NSAID su jedan od najznačajnijih uzroka ulceroznih lezija želučane sluznice i dvanaesnika kod populacije. Vodećim čimbenikom koji doprinosi razvoju erozija i čireva sluznice povezanih s NSAID smatra se blokada sinteze prostaglandina (posebno prostaglandina E 2) pod utjecajem ovih lijekova. Vjerojatnost nastanka čira na NSAID-u i erozije sluzokože želuca i dvanaestopalačnog crijeva maksimalna je u prva 3 mjeseca terapije. U većine bolesnika opaža se subklinički tijek lezije, međutim u prisustvu sljedećih čimbenika moguća je pojava karakterističnih simptoma i stvaranje komplikacija (gastrointestinalno krvarenje, perforacije). Ovi faktori su sljedeći:
Starost.
Uzimanje NSAR u velikim dozama i / ili njihova produžena upotreba.
Istodobna terapija s HA, antikoagulansima.
Zloupotreba alkohola.
Infekcija Helicobacter pylori.
Istorija želučanog ili dvanaestopalačnog creva.
Mnogi lijekovi mogu uzrokovati pankreatitis (tab. 77-3), posebice s ostalim predisponirajućim faktorima (zloupotreba alkohola, žučna bolest, teška hipertrigliceridemija). Medicinski pankreatitis, u pravilu, nastaje unutar 1 mjeseca od uzimanja lijeka. Medicinski pankreatitis je, po pravilu, neuobičajeno težak tok.
Tabela 77-3.Lijekovi za pankreatitis
Predstavnici mnogih klasa lekova mogu prouzrokovati razne mogućnosti oštećenja jetre (tab. 77-4). Akutno oštećenje jetre s nekrozom velikih površina hepatocita često je popraćeno teškim zatajenjem jetrenih stanica i dovodi do smrti. Kolestatska varijanta lijekova hepatitis rijetko je praćena teškim kliničkim manifestacijama. Neki lijekovi mogu imati kancerogeni učinak na jetreno tkivo, posebno u prisutnosti drugih faktora koji predisponiraju, kao što su zloupotreba alkohola, infekcije virusom hepatitisa B i C. U vezi s tim, imenovanje značajne količine lijekova zahtijeva praćenje aktivnosti jetrenih transaminaza, markera kolestaze i pokazatelja sintetske jetrene funkcije .
Tabela 77-4.Mogućnosti za oštećenje jetre lijekovima i njihovi uzroci
Oštećenje bubrega
Učestalost razne forme oštećenje bubrega izazvano drogama u populaciji je vrlo veliko. Smatra se da bilo koji lijek ima potencijalnu nefrotoksičnost. Postoje akutna i hronična oštećenja lijekova na bubrezima.
Sledeći poremećaji su akutni.
Jedna od najčešćih opcija je akutna tubularna nekroza. Među uzrocima akutne tubularne nekroze na prvom mjestu su antibakterijski lijekovi, posebno aminoglikozidi (gentamicin i kanamicin), kao i ampicilin, neki cefalosporini i amfotericin B. Semisintetski penicilini, rifampicin i sulfonamidi takođe mogu izazvati akutni intersticijski nefritis. Akutna opstrukcija tubula također se smatra karakterističnom nuspojavom sulfonamida iz bubrega. NSAID mogu uzrokovati akutno zatajenje bubrega ne samo zbog akutnog intersticijskog nefritisa, već i zbog oslabljene bubrežne perfuzije kao posljedice blokade sinteze bubrežnog vazodilatatora prostaglandina.
Među najčešćim uzrocima akutnog pogoršanja rada bubrega spadaju radioaktivne supstance. Razvoj akutnog zatajenja bubrega njihovim uvođenjem može biti povezan i sa oštećenom intrarenalnom hemodinamikom i s direktnim toksičnim učinkom kontrastnih sredstava na epitel bubrežne tubule. Prevencija akutne tubularne nefropatije izazvane radiopakiranim lijekovima sastoji se u primjeni nejonizujućih kontrasta (ioheksola, iopromida), dovoljnoj hidrataciji prije ispitivanja i prethodnoj primjeni nendihidropiridinskih blokatora spora kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem).
Često se primjećuje prolazno povećanje koncentracije kalija i kreatinina u krvi kod ACE inhibitora i
blokatori receptora angiotenzina II u starijih osoba sa uznapredovalom aterosklerozom. Njihov uzrok su bilateralna aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija (ishemijska bolest bubrega), pri kojoj ti lijekovi uzrokuju daljnje pogoršanje bubrežnog protoka krvi. Čimbenici rizika za oslabljenu funkciju bubrega prilikom uzimanja lijekova koji blokiraju sistem renin-angiotenzin-aldosteron smatraju se istodobnom primjenom diuretika ili NSAID-a, hipovolemijom bilo kojeg porijekla, kao i starosti i prisutnošću aterosklerotskih lezija arterija različitih lokacija. Za takve bolesnike, pre propisivanja ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II, preporučljivo je provesti ultrazvuk bubrežnih arterija u režimu Doplera.
Neki lijekovi mogu izazvati nefropatiju s primarnom glomerularnom lezijom. Opisani su slučajevi brzo progresivnog glomerulonefritisa s produljenim liječenjem hidralazinom. Imunokompleksni glomerulonefritis može se inducirati penicilaminom, zlatnim preparatima, litijumom.
Među hroničnim varijantama oštećenja bubrega najveći je značaj analgetska nefropatija. Većina nesteroidnih lijekova prodaje se bez recepta, pa njihovo uzimanje često postaje nekontrolirano.
U razvoju analgetske nefropatije od važnosti su trajanje upotrebe i broj uzetih NSAID-a. Opisani su pacijenti koji su konzumirali do 30 kg NSAID-a 20-30 godina. Vjerovatnoća analgetske nefropatije veća je ako se uzimaju kombinirani lijekovi, uključujući nekoliko NSAID-a.
Čimbenici rizika za analgetičku nefropatiju uključuju migrenu, starost, hroničnu bol u zglobovima, nesanicu, bol u leđima, usamljenost i osjećaj stalnog lošeg stanja. Pacijenti s ovim stanjima često uzimaju NSAID u profilaktičke svrhe (prevencija boli).
Patogeneza analgetske nefropatije sastoji se od razvoja tubulointersticijskog nefritisa, upotpunjenog oštećenjem bubrežnih papila s naknadnom kalcifikacijom. Od vodećeg značaja u razvoju analgetske nefropatije je smanjenje sinteze bubrežnih prostaglandina, praćeno pogoršanjem bubrežne hemodinamike s razvojem ishemije pretežno tubulointersticijskih struktura.
Analgetska nefropatija često se otkriva već u fazi hroničnog zatajenja bubrega. Klinička slika ove bolesti nije nespecifična i sastoji se od poliurije, umjerenog urinarnog sindroma (eritrocitarija, abakterijska leukociturija). Među rane manifestacije spada i smanjenje relativne gustoće urina, dijagnosticirano Zimnitskim testom. Sa CT se otkriva kalcifikacija papile. Postoje 2 grupe dijagnostičkih kriterijuma za analgetsku nefropatiju. ◊ Veliki kriterijumi:
♦ svakodnevni unos analgetika tokom godinu dana ili više;
♦ smanjenje veličine bubrega, hrapavosti njihovih kontura i kalcifikacija u njima za vrijeme ultrazvuka;
Prevencija bolesti lijekova sastoji se u racionalnom propisivanju lijekova uz odgovarajuće prilagođavanje doze bolesnicima u riziku (stariji, bolesnici sa bronhijalnom astmom, hroničnim zatajenjem bubrega). Informacije o prethodno uzetim lijekovima zahtijevaju detaljno pojašnjenje. Najpouzdaniji izvor informacija je medicinska dokumentacija (epicrisis otpusta, ambulantne karte). Uz to, u sprečavanju bolesti lijekova i dalje ostaje važna borba protiv neovisne nekontrolirane uporabe lijekova.
Pitanje teorijskog rizika koji liječnik preuzima s bilo kojim liječenjem, uključujući i lijekove, dobilo je posebnu popularnost u vezi s komplikacijama koje su uočene posljednjih godina. Profesor Georgije Mandrakov kaže: „Lijek je simbol ciljeva koje medicina slijedi i mogućnosti koje ima za postizanje ovih ciljeva.“
Trenutno imamo ogroman broj lijekova, imamo najmoćnije specifične lijekove, čija upotreba liječi i oživljava milione ljudi. Međutim, široka upotreba lijekova, imenovanje održavanja i kontinuirane terapije za određene bolesti (kolagenoze, krvne bolesti) doveli su do pojave mnogih nuspojave lijekovi. Pred našim očima pojave se bolesti koje su ranije bile vrlo rijetke (kandidijaza, duboke mikoze) i pojavljuju se nova patološka stanja o kojima se još uvijek malo zna. Dakle, kao što ste već shvatili iz uvoda, tema današnjeg predavanja je LB.
Danas se moramo pozabaviti sljedećim pitanjima:
1. definicija pojma, njegova nadležnost
2. analizirati etiologiju i patogenezu
3. detaljnije se obratite značajkama alergija na lijekove
4. detaljnije se bavite klasifikacijskim pitanjima
5. rastaviti kliniku LB-a, oštećenja pojedinih organa i sistema u LB-u
6. Rastavite kliniku anafilaktičkog šoka - kao najstrašniji oblik LB-a
7. metode dijagnosticiranja LB-a
8. Liječenje i prevencija LB-a
Izraz LB prvi je put predložio 1901. godine domaći naučnik Arkin Yefim Aronovich (primijetio je da je prilikom umetanja sumporno-žive masti pacijent istovremeno s osipom imao ozbiljne znakove oštećenja cijelog tijela (anoreksija, astenija, groznica, dispeptičke poremećaje itd.) Stoga je prirodno izrazio mišljenje da ova bolest, uzrokovana ljekovitom supstancom i osipom na njoj, igra ulogu samo vanjske manifestacije. Ove lezije na lijekovima ne mogu se nazvati osipima, jer bi bilo pogrešno nazvati papulozu Noa, i škrlatna groznica - eritematski osip.
Prvu polovinu dvadesetog stoljeća karakterizirao je uspjeh kemoterapije. Arsenal za liječenje obuhvatio je kinolin, derivate benzena, pirozol, sulfanilamidne pripravke i antibiotike. Istovremeno, u medicinskoj se praksi nakupljalo sve više opisa komplikacija od njihove upotrebe. Generalizacija ovih podataka pokazala je da su te komplikacije potpuno različite u svom mehanizmu pojave, patološkim promjenama i kliničkim manifestacijama.
Veća raznolikost komplikacija liječenja lijekovima nije im dopuštalo da dovedu do jedinstvenog nozološkog oblika, ali bilo je jasno da je učinak lijeka na tijelo složen biološki fenomen zbog mnogih mehanizama, tj. koncept nuspojava lijekovi.
A. N. Kudrin 1968. na 1. međunarodnom simpozijumu o nuspojavama lijekova Sve medicinske komplikacije podijeljene su u sljedeće skupine:
- istinske nuspojave lijekova
- toksični efekti droge
- komplikacije povezane s naglim povlačenjem lijeka
- individualna netolerancija na lijek
Zaustavimo se na tim konceptima.
Pod nuspojavom lijekova - razumijevanje nepoželjnog djelovanja lijeka, zbog njegove strukture i svojstava koje ima na tijelo, zajedno sa glavnim djelovanjem.
Toksični učinci lijekova - mogu biti posljedici predoziranja, ubrzane zasićenosti organizma, brzog uvođenja srednjih, pa čak i minimalnih doza, nedovoljne funkcije organa za izlučivanje (CRF) ili kršenja procesa neutralizacije u tijelu (s primarnom zatajenjem jetre).
Komplikacije zbog brzog povlačenja lijekova (sindrom povlačenja, stanja) - uz brzo povlačenje nekih moćnih lijekova javljaju se bolni simptomi koje je teško tolerirati pacijent, uključujući sindrom povlačenja. Karakterizira ih pogoršanje onih simptoma za čiju eliminaciju je izvršeno liječenje.
Pojedinačna netolerancija na lijekove - izražava se neobičnom perverznom reakcijom tijela na uobičajene doze lijekova, koja su većini ljudi bezopasna. Pojedinačna netolerancija je bolest promijenjene reaktivnosti tijela. Pojedinačna netolerancija uključuje idiosinkraziju i alergijsku reakciju.
Idiosinkrazija je genetski utvrđena, osebujna reakcija na ovaj lijek kad se prvi put uzima. Uzrok idiosinkrazije je nedovoljan broj ili slaba aktivnost enzima. Na primjer, nedostatak enzima glukoza-6-fosfat-DG kao odgovor na određene lijekove (kinidin, CA lijekovi, aspirin, pirazalon, antibiotici) dovodi do razvoja hemolitičke anemije.
Alergijske reakcije su najčešći uzrok intolerancije na lijekove. Izraz "alergija" prvi je put skočio bečki pedijatar Pirket 1906. godine. Sada se podrazumeva da alergija znači izmenjenu osetljivost tela na delovanje ove supstance, bilo paraspecifično, bilo zbog nasledne visoke osetljivosti tela. LB je jedan od najznačajnijih kliničkih oblika alergijske reakcije tijela na lijekove.
Nastavljajući razvoj doktrine LB Landsteiner koja je eksperimentalno dokazala antigenost jednostavnih hemijskih spojeva i time ojačala teorijsku osnovu o jedinstvu mehanizama reakcije tijela na tvari neproteinske prirode. Kod nas je nozološke konture LB-a potkrijepio E. M. Tareev, dok se istodobno nastavlja diskusija o legalnosti upotrebe termina LB. Takvi autori kao Ado V.A., Bunin predlažu da termin LB označi cijelu skupinu nepoželjnih posljedica aktivne terapije lijekovima, tj. koristiti kao grupu, a ne nozološki koncept.
Međutim, do danas je sačinjen dovoljan broj uvjerljivih i nespornih činjenica koje potvrđuju nosološke obrise ove bolesti (to su djela Severnove, Nasonova, Semenkova, Mondrakova).
Dakle, sto ljudi razumije LB?
LB je osebujna, trajna nespecifična reakcija tijela koja se javlja prilikom upotrebe terapijskih ili razdvajajućih (malih) doza lijekova i manifestuje se u različitim kliničkim sindromima. Učestalost LB-a prema domaćim autorima je 7-15%, a prema stranim autorima 18-50%.
Etiologija
U stvari, bilo koji lijek može dovesti do alergija na lijekove. Najčešći uzrok LB su antibiotici (33%). Od toga, penicilini učestvuju sa oko 58,7%, BICILLINI 18,5%, streptomicin 15%. Na drugom mestu su serumi i vakcine - 22,8%, za 3 - sredstva za smirenje 13,6%, za 4-hormone - 10%, za 5 - analgetici, lekovi SA, na šestom - antispazmodičari - 2,7% i anestetici - kinin, kinidin, SG, preparati zlata, salicilati, vitamini itd.
Učestalost lezija kao rezultat farmakoterapijskih sredstava, pored ljekovitih svojstava samog lijeka i reakcije tijela na primjenu, ovisi o mnogim drugim faktorima:
- nekontrolisana upotreba lijekova i od strane ljekara i od pacijenata
- LB se najčešće javlja u tijelu koje je prethodno bilo zahvaćeno nekom bolešću, osnovna bolest mijenja reaktivnost tijela, a promijenjena reaktivnost uzrokuje neočekivane efekte prilikom upotrebe lijekova.
- važan razlog za razvoj LB je polifarmacija, koja stvara uvjete za multivalentnu senzibilizaciju
- prehrana igra nesumnjivu ulogu, koja prilikom upotrebe lijekova može promijeniti reaktivnost i toleranciju tijela na lijekove
- starost igra važnu ulogu u nastanku LB. Odavno je poznato po većoj osjetljivosti djece na barbiturate, salicilate, a kod starijih ljudi na hipertenziju. To je posljedica nedovoljnog razvoja u djetinjstvu, smanjenja starosti - enzimskih sistema koji sudjeluju u razgradnji i neutralizaciji određenih tvari.
- pitanje medicinskih genetskih lezija i genetičko stanje niza ljekovitih lezija je važno.
- stupanj i brzina senzibilizacije organizma dijelom ovise o putu primjene lijekova. Dakle, lokalne primjene i inhalacije najčešće uzrokuju osjetljivost. Sa uvođenjem uvođenja senzibilizacije u organizam dolazi manje nego kod vm i vk uvoda.
Patogeneza. Kao što smo se već dogovorili, LB je jedan od kliničkih oblika alergije na lijekove. Većina lijekova su jednostavna hemijska jedinjenja. Oni su defektni antigeni (hapteni), sposobni da reagiraju s antitijelima u tijelu, ali sami ne mogu izazvati njihovo stvaranje. Lijekovi postaju punokrvna antitijela tek nakon vezivanja na proteine \u200b\u200btjelesnog tkiva. U tom slučaju nastaju složeni (konjugirani) antigeni koji uzrokuju preosjetljivost organizma. Ostali lijekovi, čak i bez dijeljenja, igraju ulogu haptena (levomicetin, eritromicin, diakarb). Nakon ponovnog unošenja u organizam, ovi hapteni često se mogu sami vezati za formirana antitijela ili senzibilizirane leukocite, bez prethodnog vezanja na proteine. Ta područja mogu biti jednaka za različite lijekove. Nazivaju se uobičajenim ili unakrsnim reaktivnim odrednicama. Stoga se kod preosjetljivosti na jedan lijek mogu javiti alergijske reakcije na sve druge lijekove koji imaju istu odrednicu. Lijekovi sa zajedničkom odrednicom:
1. penicilin (prirodni, semisintetski - oksacilin, karbenicilin, cefalosporini), zajednička odrednica za njih je beta-laktamski prsten. Ako pacijent ima pozitivnu alergijsku reakciju na prirodne peniciline, tada mu se ne trebaju prepisivati \u200b\u200bbeta-laktami (zeporin itd.)
2. novokain, paraaminozalicilna kiselina, CA, imaju zajedničku odrednicu - anilin (fenilamin)
3. oralni hipoglikemijski lijekovi (butamid, bukarban, hlorpropamid), disuricni tiazid (hipotiazid, furosemid), inhibitori karbanhidrata (diakarb) imaju zajedničku odrednicu - benzen-sulfonamidnu skupinu.
4. antipsihotici (aminosin), antihistaminici (diprazin, pipolfen), metilen plavi, antidepresivi (fluoroacisin), koronarna ekspanzija (kloracinin, nanoklozin), antiaritmički (etmosin) itd. Imaju zajedničku odrednicu - fenotiazena grupa
5. jod natrijuma ili kalijuma, Lugolova rastvora, kontrastna sredstva koja sadrže jod - jod.
Zato se kod većine bolesnika opaža polivalentna preosjetljivost na nekoliko lijekova.
Dakle, za razvoj LB (alergije) potrebna su 3 koraka: 1. transformacija lijeka u oblik koji može reagirati s proteinima 2. s proteinima tijela u potpuni antigen; 3. imunološki odgovor tijela na ovaj kompleks, koji je postao tuđi u obliku stvaranja antitijela stvaranjem imunoglobulina.
Tako pod utjecajem lijekova dolazi do specifičnog imunološkog preuređenja tijela. Razlikuju se sledeće faze alergijskih manifestacija:
1. pre imunološki - stvaranje kompletnih (punih) alergena (antigena)
2. imunološka - na teritoriji šok-organa nastaje reakcija antigen-antitijelo. Ta je reakcija strogo specifična i uzrokuje je samo unošenjem određenog alergena.
3. patokemijska - kao rezultat stvaranja kompleksa antigen-antitijelo oslobađa se do 20 biološki aktivnih tvari (histamin, heparin, serotonin, kinin). Reakcija nije specifična.
4. patofiziološka - očituje se patogenetskim učinkom biološki aktivnih tvari na različite organe i tkiva.
Postoje alergijske reakcije neposrednih i kasnih tipova. Neposredna reakcija je prisustvo cirkulirajućih antitijela u krvi. Ta se reakcija javlja 30-60 minuta nakon primjene lijeka, a karakterizira je akutna manifestacija: lokalna leukocitoza, eozinofilija. Reakcija odgođenog tipa nastaje zbog prisustva antitijela u tkivima i organima, Yu je praćena lokalnom limfocitozom, javlja se 1-2 dana nakon uzimanja lijeka. Osnova ove klasifikacije je vrijeme pojave reakcije nakon primjene lijeka. Međutim, ne pokriva čitavu raznolikost manifestacija alergija. Stoga postoji klasifikacija alergijskih reakcija prema patogenetskom principu (Ado 1970.1978). Sve alergijske reakcije dijele se na prave (zapravo alergijske reakcije) i lažne (pseudo alergijske reakcije, nisu imunološke). Pravi se dijele na himerne (ovisne o B) i chitergične (ovisno o T), ovisno o prirodi imunološkog mehanizma. Prave alergijske reakcije imaju imunološki stadij u svom razvoju, one lažno nemaju. Himerne alergijske reakcije nastaju reakcijom antigena s antitijelom, čije nastajanje je povezano s B-limfocitima, kitergično - kombinacijom alergena sa osjetljivim limfocitima.
Karakteristike alergija na lijekove:
1. njegova ovisnost o vrsti lijeka ili o takozvanom indeksu senzibilizacije. Na primjer, fenetilhidantoin gotovo uvijek uzrokuje alergije (indeks osjetljivosti 80-90%, u penicilinu - 0,3-3%)
2. Razvoj alergije na lijekove ovisi o individualnim sposobnostima tijela u kojima bole imaju genetski faktori. Na primjer, djeca rjeđe obolijevaju od alergija na lijekove nego odrasli. Češće se alergija na lijekove razvija kod pacijenata (tj. Na pozadini osnovne bolesti) nego kod zdravih. SLE pacijenti su posebno osjetljivi na alergije na lijekove. Bronhijalna astma se često razvija kod pojedinaca s nedostatkom Ig E, prostaglandina itd.
3. Za razvoj alergija na lijekove od velikog je značaja prethodna osjetljivost, posebno na proteinske tvari.
4. preferencijalna lokalizacija alergijske reakcije bez obzira na način primjene lijekova: CA, zlato - oštećuje koštanu srž, teški metali soje - toksično-alergijski hepatitis.
KLASIFIKACIJA LB:
prema težini pojavljivanja razlikuju se 2 oblika:
1. Akutni oblici · anafilaktički šok · bronhijalna astma · akutna hemolitička anemija · Quinckeov edem · vazomotorni renitis
2. Trajni oblici · serumska bolest · vaskulitis lijekova · Lyellov sindrom i drugi.
3 stepena ozbiljnosti
1. blagi (svrbež, Quinckeov edem, urtikarija) simptomi nestaju 3 dana nakon imenovanja antihistaminika
2. umjerene jačine (urtikarija, ekzematozni dermatitis, multiformni eritem, groznica do 39, poli- ili monoartritis, toksično-alergijski miokarditis). Simptomi nestaju nakon 4-5 dana, ali zahtijevaju imenovanje glukokortikoida u prosječnoj dozi od 20-40 mg.
3. teški oblik se očituje anafilaktičkim šokom, dodaje se eksfolijativni dermatitis, Lyellov sindrom, oštećenje unutrašnjih organa (miokarditis s poremećajima ritma, nefrotski sindrom). Svi simptomi nestaju nakon 7-10 dana nakon kombiniranog imenovanja ne samo glukokortikoida, već i imunomodulatora, antihistaminika.
Rane manifestacije LB-a vrlo su raznolike i ne baš specifične, što ih često otežava pravilno procjenjivanje. Među njima je općenito pogoršanje blagostanja, malaksalost, slabost, apatija, obično neobjašnjiva za vrijeme osnovne bolesti. mogu biti glavobolja, vrtoglavica, dispeptični poremećaji itd. klinički sindromi LB-a su također izuzetno raznoliki, Polosukhina figurativno gledano, kaže da su manifestacije LB-a raznolike i neočekivane. Od mnogih opisanih sindroma usredotočit ćemo se samo na one koji imaju najveći klinički značaj, poput čestih ili teških, opasnih po život.
Anafilaktički šok
Koncept „anafilaksije“ prvi su put formulisali 1902. godine Richet i Porter kao neobičnu reakciju psećeg tijela na njegovo opetovano davanje ekstrakta iz pipka akpeniba. 1905. Saharov je opisao sličnu reakciju na ponovno uvođenje konjskog seruma u zamorce.
Anafilaksija je suprotnost zaštiti tijela od djelovanja toksičnih proizvoda.
Anafilaktički šok je vrsta alergije na lijekove neposrednog tipa koja je nastala prilikom ponovne uvođenja lijeka u pacijentovo tijelo. Uzrok anafilaktičkog šoka mogu biti svi trenutno korišteni lijekovi. Najčešće se anafilaktički šok razvija unošenjem antibiotika (penicilin 0,5-16%). Doza penicilina uzrokovanog šokom može biti izuzetno mala. Na primjer, opisan je slučaj šoka na tragovima penicilina u štrcaljki koja ostaje u njemu nakon što je šprica korištena za davanje penicilina jednom pacijentu, pacijent je opran kuhanim, ubrizgan je drugi lijek bolesniku osjetljivom na penicilin. Opisani su slučajevi anafilaktičkog šoka uz primjenu kontrastnih sredstava rendgenskih zraka, relaksansa, anestetika, vitamina, inzulina, tripsina i paratiroidnih hormona. Za anafilaktički šok karakterističan je nagli pad vaskularnog tonusa, koji se dogodio u direktnoj vezi s primjenom lijeka i dovodi do životnih opasnih krvožilnih i nekrotičnih promjena u tkivima vitalnih organa - mozga, srca, bubrega itd.
Anafilaktički šok lijekova nastaje 3-30 minuta nakon primjene lijeka. Klinički znakovi su raznovrsni. Ovisno o težini, razlikuju se 3 stupnja anafilaktičkog šoka. Težina šoka je posljedica stupnja poremećaja cirkulacije i funkcije vanjskog disanja. Uz blagi tijek anafilaktičkog šoka, opaža se kratko prodromalno razdoblje od 5-10 minuta, koje je karakterizirano pojavom svrbeža, urtikarije, hiperemije kože, Quinckeovog edema, edema larinksa sa promuklošću, sve do afonije. Pacijenti imaju vremena da se žale na bolove u grudima, vrtoglavicu, nedostatak vazduha, zamagljen vid, ukočenost prstiju, jezika, usana, bolove u trbuhu, lumbalnu regiju.
Objektivno: blijeda koža, cijanoza, filamentozni puls, bronhospazam s udaljenim piskajima, povraćanje, labava stolica. Pakao 6030 - 50
11. maja 2013 Profesor I. A. KasirskijMožemo li razgovarati o bolesti lijekova?
Zaista, na prvi pogled, to zvuči paradoksalno. Sama riječ "lijek" proturječi pojmu da lijek može izazvati bolest ...
Ali ipak, bolest lijekova postoji, jer postoji takozvana nuspojava lijekova.
No, prije upoznavanja s ljekovitom bolešću, odmah dajemo jednu rezervaciju - nećemo pomisliti da je vrlo česta i javlja se često.
Svi odajemo počast drogama. Teško je zamisliti kako bi suvremena osoba mogla podvrći hirurškim operacijama bez lijekova protiv bolova ili bez antibiotika koji donose ozdravljenje gotovo svim zaraznim bolestima!
Ljekovite tvari ljudi od davnina koriste za ublažavanje bolova, duševnih patnji, za liječenje rana, poput tableta za spavanje itd. U početku su terapijska sredstva otkrivena empirijski - odabrana su iz promatranja biljnog svijeta, od tvari životinjskog i mineralnog porijekla. Njihov izbor izgrađen je na osnovu ličnog iskustva ljudi, a pažnja je privlačena na takva sredstva koja su privlačila drevne i srednjovjekovne liječnike svojim oblikom, mirisom, bojom, ukusom, snažnim djelovanjem (potpisom).
U tim danima akcija ljekovite tvari Ispitivan je isključivo na ljudima, dok je njihova doza određena na osnovu grubo empirijskih opažanja.
Tada nije bilo slučajno da je došlo do trovanja pacijenata, neuspjeha u liječenju raznih bolesti - manifestacija lijekova.
Dakle, kao rezultat nestručne upotrebe lijekova, neki ljekari, osiguravajući da su određeni lijekovi opasniji od bolesti koje su pokušali liječiti njihovom pomoći, odustali su od uobičajenih metoda liječenja. Ovi ljekari uključili su se u sistem homeopatije, koji je proglasio "zakonom malih doza". No homeopati se nisu temeljili na načelima znanstvene metode istraživanja, nisu smatrali potrebnim proučavati složene uzroke i mehanizme razvoja bolesti, pa stoga nisu mogli dati ništa utemeljeno, neophodno za liječenje teških bolesti. A ako homeopati ponekad donose olakšanje nekim pacijentima, oni su prije svega bolesni, lako sugestivni, s živčanim sustavom koji se brzo iscrpljuje.Hoopatija im pomaže kao rezultat psihoterapije ili istodobne uporabe konvencionalne medicine.
Od početka 19. stoljeća terapija lijekovima postala je čvrst naučni temelj. Ona koristi i dostignuća hemije i eksperimentalnih fizioloških metoda za proučavanje učinaka lijekova u različitim dozama na životinje. Razvijeni princip stroge individualizacije u liječenju pacijenata (liječiti bolesnika, a ne bolest) doprinio je najracionalnijoj upotrebi lijekova.
Iako je farmakoterapija najvećim dijelom ograničena na prosječne doze koje reguliraju živčani, kardiovaskularni, endokrini i drugi sustav tijela, antibakterijskim liječenjem suzbijaju početak infekcije, mora se pribjegavati povećanim dozama lijekova i dugotrajno koristiti ove lijekove. Tako, na primjer, hronično trovanje krvi, tuberkuloza, sifilis i druge bolesti dugo se liječe hemo-lijekovima. To ponekad dovodi do malog toksičnog djelovanja antibiotika.
Trenutna upotreba lijekova
Trenutno se svi lijekovi upotrebljavaju na temelju precizne kliničke studije bolesti, zbog čega su gotovo svi lijekovi koje proizvode ljekarne prema receptima liječnika i na slobodnom tržištu potpuno sigurni. Ali vrlo je važno promatrati racionalne doze njihove primjene koje preporučuju ljekari.
To potvrđuju jednostavne statistike.
Tokom dana, milioni ljudi uzimaju razne lijekove kod kuće i u bolnicama. Neki lijekovi kao što su glavobolja, zatvor, sedativi, lagane kapi za srce, vanjska dezinfekciona sredstva dio su svakodnevnice i sigurno pomažu ljudima da žive i rade. Ozbiljniji lijekovi za koje je potreban medicinski savjet takođe se koriste u velikoj mjeri. A ako se pitamo: ima li često slučajeva takozvane bolesti lijekova kod onih koji uzimaju lijekove, moramo odgovoriti negativno: Ne, vrlo rijetko!
Međutim, liječnici, naravno, nastoje osigurati da se ti slučajevi uopće ne promatraju, jer bolest lijekova može čovjeku nanijeti veliku štetu. A da biste znali kako se nositi s tim, morate otkriti zašto se to događa.
Uzroci bolesti lijekova?
Uzrok bolesti lijekova može biti prije svega porast u odnosu na normu pojedinačne doze lijeka, takozvano predoziranje. Dajemo samo jedan primjer: arsen u malim dozama ima terapijsku vrijednost, dok u velikim dozama uništava organizam.
Za pojavu bolesti lijekova važno je nakupljanje djelovanja određenog lijeka u tijelu - takozvana kumulacija - neracionalne dugotrajne upotrebe lijeka.
Primjer potonjeg je kumulativni efekt brom.
Uz duže korištenje, može se pojaviti curenje iz nosa, pojavljuju se osipi na koži, slabljenje pamćenja, opće dobro se pogoršava. Jasno je da lijek treba pravovremeno ukinuti. Ali doktori se lako mogu nositi s takvim manifestacijama lijekova, znaju se da se mogu predvidjeti i blagovremeno spriječiti. Ali šta ako se bolest lijekova - toksični učinak različitih lijekova - oštro manifestira pojedinačno kod pacijenta?
Dakle, nakon primjene streptomicin može se pojaviti jaka vrtoglavica ili gubitak sluha. To je zato što streptomicin ima posebno toksičan učinak na živce unutrašnjeg uha.
Međutim, mora se naglasiti da je ova komplikacija vrlo rijetka, samo u 1-2 posto slučajeva, i privremena. Sve ove pojave obično nestaju čim prestane upotreba streptomicina.
Stoga liječnici koji imaju zadatak izliječiti na primjer tešku bolest poput tuberkuloze praktično zanemaruju opasnost od moguće pojave ove privremene komplikacije.
Ali kod nekih pacijenata ta komplikacija je toliko intenzivna da liječnici čak moraju otkazati streptomicin.
Gornji primjeri naglašavaju koliko je korisno poznavanje i proučavanje bolesti lijekova. Ovo znanje pomaže ljekarima i pacijentima da izbjegnu razvoj ozbiljnih komplikacija povezanih s terapijom lijekovima.
Naročito je važno zapamtiti toksično djelovanje antibakterijskih lijekova koji se koriste za liječenje određenih infekcija. Ta sredstva, kao što smo već rekli, moraju se koristiti u dovoljno velikim dozama, a često i dugo vremena. Zbog toga liječnici, ne čekajući čak ni najmanji toksični učinak, unaprijed poduzimaju mjere predostrožnosti. Pažljivo prate reakciju krvi pacijenata, temperaturu, stanje nervnog sistema.
U prevenciji bolesti lijekova od posebne važnosti je metoda povremenih liječenja koja koriste ljekari, ovo je najsigurnije sredstvo. Korisno je s dva stajališta: prvo, jer tijelo neko vrijeme odmara od toksičnog djelovanja lijeka; drugo, prekidi liječenja pozitivno utječu na prevazilaženje napada. Zapravo, s dugotrajnom primjenom antibakterijskih lijekova, čini se da se mikrobi navikavaju na njih, razvija se i njihova otpornost na lijekove. Međutim, nakon određenog intervala mikrobi ponovo postaju osjetljivi na antibakterijske lijekove, a posljednji dobivaju svoju početnu ljekovitu moć.
Teže je objasniti i spriječiti oblik bolesti lijeka povezane s posebno povećanom individualnom osjetljivošću pacijentovog tijela na određeni lijek, a često i potpuno nevin, koji se može prodavati u ljekarnama čak i bez recepta liječnika.
Preosjetljivost - Alergija
Preosjetljivost ove vrste - alergija, ovo je posebno urođeno ili stečeno svojstvo tijela da reagira bolnim reakcijama na određena sredstva koja se u organizam unose u normalnim dozama.
Postoji mnogo primjera takvih alergija.
Alergijske reakcije na lijekove karakteriziraju promjene u krvi; s netolerancijom na streptocid, sulfazol, antibiotike, često postoji jaka urtikarija ili oštećenje kože nalik na ekcem, oticanje lica, svrab u perineumu itd.
Razvoj gljivica nakon antibiotika
Postoji još jedan oblik bolesti lijekova izazvanih gljivicama. O čemu ovisi? U liječenju antibioticima u pravilu dolazi do suzbijanja nekih uobičajenih nepatogenih mikroba koji nastanjuju u crijevima i s tim u vezi aktiviranje gljivica kvasca, koje uvijek naseljavaju probavni trakt, respiratorni trakt i kožu. Kao rezultat toga, razvija se gljivična bolest, takozvana kandidijaza, ili kandidijaza.
Koje zaključke treba izvući iz gornjih činjenica?
Mora se, naravno, imati na umu da velika, velika većina lijekova koji se primjenjuju kako propisuju ljekari ili se kupuju u ljekarnama bez recepta pomažu osobi.
Antibiotici su doveli čovječanstvo do pobjede nad mnogim bolestima - epidemijskim meningitisom, pneumonijom, tuberkulozom, tuberkuloznim meningitisom itd. U međuvremenu, ne tako davno, dijagnoza mnogih bolesti upravo je nabrojala smrt - brzo od kuge i meningitisa i gotovo neizbježnu, prije ili kasnije, od tuberkuloza.
Međutim, lečenje bolesti ima svoje zakone. Ljekari dobro poznaju te zakone. Ali pacijenti moraju biti svjesni nuspojava lijekova, mogućnosti liječenja lijekova u vezi s tim, kako bi se spriječila čak i njegova minimalna opasnost.
