Лекарствено заболяване (LB) е концепция, която комбинира широк спектър от патологични ефекти на лекарствата, в зависимост от дозата или независимо от тях, които възникват, когато се използват за терапевтични цели. Според някои автори тези състояния биха били по-правилно наречени нежелани реакции на лекарства (RLS) или нежелани ефекти на лекарствата (NELS).
Етиология, патогенеза, класификация
I. Предвидимост:
| Видове реакции | примери |
| 1. предвидими (предвидими) се срещат в 75% от случаите. | |
| · PRLS, свързани с фармакологичните свойства на лекарството | Успокояване и сънливост от употреба антихистамини |
| · Токсични усложнения в резултат на абсолютно или относително предозиране | Отоксични и нефротоксични ефекти на аминогликозидите |
| · Вторични ефекти поради нарушение на имунобиологичните свойства на организма | Развитието на дисбиоза и кандидоза с използването на мощни съвременни антибиотици |
| Синдром на отмяна | Появата на обостряне на заболяването след премахването на глюкокортикостероидите |
| 2. Непредсказуеми се срещат в 25% от случаите | |
| · Алергични (имунологични) реакции от незабавни и забавени типове | PRLS, свързани с развитието на реакции на свръхчувствителност от всички видове: анафилактичен шок, серумна болест и др. |
| · Идиосинкразия (необичайна реакция на организма към приема на лекарството) | Хемолитична анемия при лечение на сулфонамиди при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. |
II. По тежест:
Най-честите причини за смърт от PRLS и лекарствата, които могат да доведат до тези PRLS.
| CLDP | препарати |
| ГИ кървене и пептична язва | Кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), антикоагуланти |
| Кървене (не от храносмилателния тракт) | Антикоагуланти, цитотоксични лекарства |
| Апластична анемия | Хлорамфеникол, фенилбутазон, златни соли, цитотоксични лекарства |
| Лекарствено увреждане на черния дроб | Хлорпромазин, Изониазид |
| Бъбречна недостатъчност | аналгетици |
| Инфекциозни усложнения | Кортикостероиди, имуносупресори |
| Анафилактични реакции | Пеницилини, антисеруми и др. |
Клинични форми лекарствени алергии
1. Система PRLS
а. Анафилактичен шок (пеницилин и други антибиотици)
б. Серумна болест (ваксини, серуми)
в. Алергичен васкулит (алопуринол, миелозан, пеницилини, фенотиазини, сулфонамиди, тетрациклинова серия)
2. Специфични за организма синдроми (прояви)
а. Чернодробен синдром (халотан, аспирин, фенотиазини, азатиоприн, еритромицин)
б. Бъбречен синдром (метицилин, сулфонамиди, цефалоспорини)
в. Белодробен синдром:
г. Кожни реакции:
д. Лезии на стомашно-чревния тракт под формата на алергичен гастрит и ентероколит
е. Хематологичен синдром - анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения.
Клинична картина и спешни събития
Клиничните симптоми на лекарствените алергии са много разнообразни. Те могат да бъдат системни, главно кожни, със селективно увреждане на органите (белите дробове, черния дроб, бъбреците и др.), Хематологични. Лекарствената треска е описана като единствената проява на лекарствена алергия. Теоретично всички лекарства могат да причинят всеки синдром, но наблюденията показват, че определени синдроми са причинени от определени лекарства. В тази работа са изброени само онези, които имат най-голямо практическо значение като често срещани или трудни за продължаване и животозастрашаващи.
Анафилактичен шок
Анафилактичният шок е остра, бурна реакция, медиирана от Ig E. Развива се при сенсибилизирани хора за повторно въвеждане на сенсибилизиращ агент.
Патогенеза: производство на антитела → сенсибилизация на мастоцитите → циркулиращи имунни комплекси (CIC) се образуват при многократен контакт, мастоцитите се унищожават и от тях се освобождават голям брой биологично активни вещества (БАН), които причиняват бронхоспазъм, белодробен оток, вазодилатация с освобождаването на кръвната плазма тъкан, рязък спад на кръвното налягане, при продължително развитие могат да се появят аритмии и кардиогенен шок.
Клиника: 1-15 минути след приема на лекарството (понякога веднага „на иглата”) пациентът изпитва дискомфорт, безпокойство, сърцебиене, парестезия, сърбеж на кожата, пулсиране в ушите, затруднено дишане. Признаци на шок са: понижено кръвно налягане, неволно уриниране и дефекация, спазми, кома. Може да настъпи смърт.
1. Събития от първи ред
а. Осигурете дихателните пътища, в някои случаи е показана интубация
б. Адреналин 0,3-0,5 ml разтвор в разреждане 1: 1000 подкожно. Ако е необходимо, повторете отново след 20 минути. В особено тежки случаи, 0,5 под езика, интратрахеално и / или венозно, 1 mg в 250 ml 5% разтвор на глюкоза.
в. Попълване на BCC - венозно приложение разтвори на колоиди и кристалоиди в общ обем до 500-1000 мл;
г. С тежък бронхоспазъм - инхалация на β-адренергични агонисти.
д. Кортикостероиди: хидрокортизон 150-300 mg на всеки 6 часа (преднизон 180 mg, дексаметазон 20 mg)
2. Общи събития:
а. Аминофилин интравенозно капе или струя бавно;
б. Място на пункция с адреналин
в. Перорално активен въглен 50-100 mg;
г. антихистамини
д. Пациенти, получаващи β-блокери - глюкагон 10 mg венозно.
Наблюдение поне 6-24 часа с умерени реакции. В тежки случаи е показана хоспитализация в интензивното отделение, контрол на ЕКГ.
Серумна болест
Серумната болест е алергична реакция към хетероложни серуми или лекарства, характеризираща се с температура, артралгия, кожни обриви и лимфаденопатия. Всички тези прояви се развиват 3-5-12 дни след употребата на лекарството. Честотата на развитие е 2-5%.
Етиология:
· Въвеждане на хетероложни серуми
· Въвеждане на хетероложни имуноглобулини
· Въвеждане на тетанусов токсоид
Кожни симптоми (открити в 85-95% от случаите) - обриви, сърбеж на кожата, уртикария.
Треска (70%)
Лимфаденопатия на всички групи лимфни възли
Ставни лезии
Болки в корема, гадене, повръщане, в тежки случаи с развитието на стомашно-чревно кървене може да се появи мелена (черно изпражнение).
Увреждане на бъбреците
Неврологични нарушения под формата на неврит на периферния нерв.
миокардит
По тежест се различават леки, умерени, тежки и изключително тежки степени.
С лек курс и умерена тежест е достатъчна употребата на антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин и др.).
В тежки случаи трябва да се предписват глюкокортикостероиди до 0,5 mg / kg перорално в рамките на 10-14 дни.
За предотвратяване на серумна болест е необходимо внимателно да се определи алергичната история. Според анамнезата се разграничават две групи индивиди: 1) лица, които никога не са давали алергични реакции (получават се „опасни“ лекарства според Unlimited - първо 0,1 ml, разредени 1:10 интрадермално, след 30 минути, ако няма локална или обща интрадермална реакция 0,1 ml се въвежда в разреждане 1: 1, ако след 30 минути няма нежелани ефекти, тогава останалата доза се прилага мускулно); 2) Лица, които дори са преживели тежки алергични реакции (такива пациенти трябва да бъдат отложени, отменени или прилагани под прикритието на антихистамини и кортикостероиди).
Уртикария и оток на Quincke
Почти всички лекарства, които причиняват развитието на анафилактичен шок и серумна болест, могат да причинят копривна треска или ангиоедем. Смята се, че тези прояви рядко са свързани с употребата на тетрациклини, алопуринол, дигиталисови препарати, антикоагуланти, когато се приемат перорално.
Лекарствени обриви
Най-честите прояви на PRLS са различни кожни лезии: сърбеж, еритематозен обрив, макулопапуларни, скарлатични и екзематозни обриви [Желтаков М.М., Сомов Б.А., 1968]. Често в такива случаи се използва терминът "медицински дерматит", въпреки че всъщност няма обриви, характерни само за индуцирани от лекарства увреждания на кожата. Обикновено обривите се появяват няколко дни след началото на приема на лекарството, често не на 7-8-ия ден, което е характерно за алергичните прояви. Като причини за обрива са описани много лекарства. Механизмът за развитие на обриви е неизвестен. Съществува мнение, че клетъчният тип свръхчувствителност играе роля в това, въпреки че все още не са получени точни доказателства за това. В повечето случаи обривът изчезва в рамките на 3-4 дни след отмяна на лекарството, но понякога, въпреки отмяната на лекарството, той прогресира до степен на ексфолиативен дерматит. Въпреки че в някои случаи кожните обриви могат да бъдат проявление на основно заболяване или временна промяна в реактивността (например, пеницилинов обрив с инфекциозна мононуклеоза), по-правилно е да се причисли „лекарствен дерматит“ към алергични явления, докато не бъде предложена друга концепция.
Фиксиран дерматит
Ограничените области на дерматит с различни единични или множество елементи, понякога големи, от тъмночервени петна до екзематозни, везикуларни или булозни, произтичащи от многократни предписания на лекарствата „виновни“ на същите места, се наричат \u200b\u200bфиксиран дерматит. Локализацията може да бъде всяка, включително лигавиците. Общите симптоми обикновено не съществуват. Подозира се клетъчен тип свръхчувствителност. Повече от 50 лекарства са описани като възможни причини за фиксиран дерматит.
Алергичен васкулит
Често тежки, понякога фатални реакции. В леки случаи се засяга само кожата. Обикновено обривите се появяват по долните крайници и могат да бъдат еритематозни, макулопапуларни и под формата на пурпура. Понякога част от елементите имат характер на urtikarny. В някои случаи пурпурата придобива булозна и некротична форма. Системният васкулит е придружен от треска, миалгия, артрит, задух, главоболие, периферен неврит. Понякога се развиват симптоми на увреждане на червата и бъбреците. По време на хистологично изследване в стените на съдовете се намират имуноглобулини и компоненти на комплемента, което може да показва имунокомплексния характер на процеса. В някои случаи се установява намаляване на комплемента на кръвния серум, ESR се ускорява. Еозинофилията се появява периодично, но с лечебен васкулит по-често, отколкото при други видове. Предполага се, че някои случаи на нодуларен периартерит са свързани с лекарства. Доста лекарства са описани като етиологични причини за васкулит, сред тях често се използват алопуринол, миелосан (бусулфан), дифенхидрамин, етионамид, йодиди, изониазид, мепротан, дифенин, пеницилини, фенитиазини, бутадион, анаприлин (пропранолоз), obpoanlol) сулфонамиди, тетрациклини, хипотиазид.
Лекарствена треска
Медикаментите могат да причинят повишаване на телесната температура без участието на алергия, например по време на реакцията на Яриш-Херксхаймер, замърсяване на течности за парентерална употреба с екзогенни пирогени, освобождаване на ендогенни пирогени с асептично възпаление. Възможни са също така стимулация на тъканния метаболизъм (нарушение на окислителното фосфорилиране по време на обща анестезия), периферна вазоконстрикция (ефектът на норепинефрин) с намаляване на топлопредаването и някои други механизми. Треската по естествен начин придружава алергични имунокомплексни реакции (подобен на серум, ангиит). IgE-зависимите реакции обикновено не са придружени от треска. Лекарствената треска, като единствена проява на алергия, е изключително рядка; появата му е характерна 7-14 дни от началото на лечението с лекарството. Описана е "девети ден треска" при лечението на сифилис с арсен съдържащи лекарства. При успешно лечение на фебрилно заболяване температурата обикновено спада за 3-5 дни, след което отново се повишава за 7-9 дни от лечението. След прекратяване на лекарството температурата се нормализира за по-малко от 48 часа. Многократната употреба на същото лекарство причинява бързото развитие на треска. Механизмът на това явление не е точно известен. Много лекарства, включително антибактериалните лекарства, са „виновни“ за лекарствената треска. Най-често се развива с употребата на пеницилини и цефалоспорини, по-рядко - сулфонамиди, барбитурати, хинин. Лекарствената треска се потиска от кортикостероидите.
Кръвна еозинофилия
Кръвната еозинофилия рядко е единственият симптом на PRLS. Независимо от това, нарастващата еозинофилия по време на лечение с лекарството служи като повод за неговото изтегляне и проследяване на по-нататъшната динамика на този показател. Сравнително високата честота на еозинофилия при лечение на канамицин (около 10%) и продължителен стрептомицин (около 50%). Често еозинофилията се наблюдава при лечението на дигиталис и неговите препарати, въпреки че клиничните прояви на алергии са изключително редки.
Системен лупус еритематозус (SLE) като синдром на лекарствена алергия.
Клиничният синдром, подобен на класическата картина на SLE, се изразява със слабост, висока температура, увреждане на серозните мембрани. Кожните прояви, лимфаденопатия, хепато- и спленомегалия са по-малко постоянни. При лабораторни изследвания се откриват повишена СУЕ, левкопения, LE клетки и положителна реакция към антиядрените антитела. Нивото на серумния комплемент е нормално, анти-ДНК антитела не се откриват. При пациенти с хидралазин SLE възниква фалшиво положителна RW. Колкото по-дълго е лечението с лекарството „виновен“, толкова по-често се откриват антинуклеарни антитела. Генезисът на реакцията остава неясен.
Описани са повече или по-малко документирани случаи на SLE с употребата на апресин (хидралазин), прокаинамид, хлорпромазин, изониазид (тубазид), пенициламин, дифенин (алепсин), практолол. Отбелязва се, че за практолол, селективен β1-адренергичен блокер, SLE е най-честата нежелана реакция. Истинското лекарство SLE изчезва в рамките на 1-2 седмици след прекратяване на приема на лекарството, въпреки че антинуклеарните антитела могат да бъдат открити за няколко месеца.
Лекарствени алергични лезии на органи и системи.
Дихателни пътища. Бронхоспазмът може да бъде една от проявите на лекарствен анафилактичен шок. Инхалаторното прилагане на лекарство на пациент с предишна анафилактична сенсибилизация към него може да предизвика бронхоспастична реакция без съпътстващи прояви. Алергичната алергична астма като нозологична форма (и алергичен ринит) се развива при професионален контакт с лекарства от фармацевтични работници, фармацевти и медицински специалисти. Може би развитието на екзогенен алергичен алвеолит, еозинофилни инфилтрати. В първата версия питуитринът и инталът са описани като причиняващи фактори, във втория - аминосалицилова киселина, хлорпропамид (диабамид), интал, пеницилин, сулфонамиди, хипотиазид, метотрексат, нитрофурани. Последните, очевидно, са най-честата причина за остри белодробни инфилтрати, които се развиват при един от 400 лекувани.
Черният дроб. Предполага се, че черният дроб, който участва пряко в метаболизма на лекарствата, често може да служи като прицелен орган за развитието на лекарствени алергии. Индуцираното от лекарството увреждане на черния дроб е сравнително често. Те могат да бъдат разделени на две групи: 1) доброкачествен холестатичен хепатит и 2) паренхимен хепатит. В първата група най-вероятно е алергичният генезис, защото заболяването обикновено започва с уртикария и артралгия няколко дни след началото на лечението с лекарството. Еозинофилията се определя в кръвта. Тогава жълтеница се развива с всички признаци на механични. След прекратяване на лекарството състоянието се нормализира в рамките на 2 седмици. Най-често холестазата на лекарството се развива по време на лечение с хлорпромазин, на второ място е еритромицинът; са описани случаи на увреждане на черния дроб със сулфаниламиди, нитрофурани, невиграмон и др.
Сърдечно-съдова система. Лекарствените алергични сърдечни лезии рядко се изолират. Най-често фокалният миокардит може да бъде резултат от серумоподобни реакции. Описан еозинофилен миокардит с доброкачествен ход от типа еозинофилен инфилтрат на Лефлер. Диагнозата се поставя въз основа на преходни промени в ЕКГ, комбинирани с висока еозинофилия.
Храносмилателни органи. Симптомите на увреждане на храносмилателния апарат, особено при перорално приложение на лекарства, са много честа проява на RLS. Някои от тях се смятат за алергични. Така че, са описани алергичен стоматит, езофагит, гастрит. Отокът на Quincke често се локализира в чревните тъкани, което се изразява с болка и симптоми на чревна непроходимост. В тънките черва, поради особеностите на неговите тъканни структури (много мастоцити), алергичните реакции се локализират особено често. Клинично се изразяват с алергична диария с обилна водниста или лигавица с примес на кръвни изпражнения. Често тези симптоми се комбинират с уртикария и еозинофилия.
Хематологични синдроми на алергични лекарства.
Анемията, гранулоцитопенията и тромбоцитопенията са чести прояви на лекарствени алергии.
Има предположения, че някои синдроми, които доскоро се смятаха за проявление на лекарствени алергии, всъщност се дължат на бактериална, вирусна, микоплазмена инфекция и други фактори. Тези синдроми включват ексфолиативен дерматит, токсична епидермална некролиза (синдром на Лайъл), синдром на Стивънс-Джонсън (еритема мултиформен ексудатив с лезии на кожата и лигавиците) и еритема нодоза.
диагностика
Не съществува единен метод, който би позволил на лекаря надеждно и без съмнение да диагностицира лекарствени алергии. Този проблем се усложнява от факта, че в съвременните условия лечението на болестта изисква назначаването на не едно, а две или повече лекарства. В такива случаи, в условията на специализирани алергологични институции, трябва да се извърши цялостно изследване, което позволява с известна степен на вероятност да се потвърди или отхвърли алергия към това лекарство.
Следните фактори са важни за диагнозата:
- Анамнеза. защото за развитие алергична реакция тялото трябва да бъде сенсибилизирано към конкретно лекарство, тогава трябва да има история на приема на това лекарство в миналото. Наличието на други видове атопия също е фактор, допринасящ за развитието на лекарствени алергии. Причината за сенсибилизация може да бъде професионален контакт с наркотици във фермата. предприятия, аптеки, медицински и ветеринарни институции. Възможна е и кръстосана сенсибилизация към различни лекарства.
- Алергичната реакция не зависи от дозата на лекарството (PRLS може да се развие в резултат на използване както на минималните, така и на максималните дози)
- Алергичната реакция обикновено се вписва в определени „класически“ алергични синдроми.
- След отмяната на „виновното“ лекарство, реакцията може да изчезне незабавно или може да продължи още няколко дни (което зависи от фармакокинетичните свойства на отделните лекарства).
Кожни тестове ако бъдат проведени неправилно, те могат да доведат до развитие на анафилактичен шок и други животозастрашаващи алергични реакции. Следователно те трябва да се извършват строго според правилата и според показанията. Показания за провеждане на кожен алергичен тест могат да бъдат: 1) невъзможността да се замени лекарството с друго, по-малко ефективно, но по-безопасно; 2) ако пациентът е имал продължителен професионален контакт с лекарството, необходимо за лечението му; 3) ако пациентът трябва да предпише лекарство, което преди това е предизвикало алергични реакции при този пациент; 4) ако на алергичен пациент е необходимо да му бъде предписано силно алергенно лекарство, което е получил по-рано; 5) за жизненоважни показания за назначаване на пеницилин на пациенти с гъбични кожни лезии (тъй като гъбична кожна лезия сенсибилизира организма към антибиотици от групата на пеницилин).
За да се идентифицира незабавен тип реакция, се използват скарификация и интрадермални тестове. Разреждането на лекарства трябва да е голямо (например, пеницилинът се разрежда от 0,5 до 100 U / ml). За повечето лекарства отрицателната кожна реакция не е индикация за пълно отсъствие на алергия към това лекарство. Изключенията са лекарства, свързани с пълноценни алергени (протеинови препарати, хормони, ензими). При провеждане на кожен тест, в допълнение към локалната реакция, може да се развие обща реакция на тялото, понякога в тежка степен. Следователно, лекар, който извършва кожен и особено интрадермален тест, трябва да има готов антишоков комплект в случай на анафилактичен шок. За диагностициране на контактен дерматит се използва приложен кожен тест. Този тест е доста информативен и практически безопасен.
Провокационни тестове прилагайте само в случай на спешност в специализирана алергологична болница.
Лабораторни методи , Огромен брой лабораторни тестове, предложени от различни автори, често не дават достоверна информация за наличието или отсъствието на алергии. В момента най-често се използват следните тестове: Базефилна дегранулация на Шели, дегранулация на мастоцитите, освобождаване на хистамин чрез сенсибилизирани левкоцити, реакция на левкоцитна бластна трансформация (RBTL), реакция на инхибиране на миграцията на левкоцитите (RTML). RAST се използва за определяне на антипеницилиновите IgE антитела.
Превенция и лечение
Превенцията на лекарствените алергии може да бъде разделена на общи и индивидуални мерки. Общите мерки включват, преди всичко, борбата срещу полифармацията. Това трябва да включва и забраната за продажба на лекарства без рецепта. Подобряването на технологията на производство на несинтетични хормони, замяната им със синтетични (например, заместване на ACTH със синактен) определено ще намали възможността за сенсибилизация с чужди протеини. Нежелателно е да се използват лекарства като консерванти: ацетилсалицилова киселина при консервиране на плодове, хлорамфеникол при приготвянето на кръв и плазма, пеницилин за консервиране на месо при транспортиране на дълги разстояния в горещо време.
Индивидуалните превантивни мерки включват, на първо място, внимателно внимание към историята на пациента. Много от случаите на смъртоносен анафилактичен шок, описани в литературата, са свързани с факта, че пациентът просто не е бил питан дали преди това се е лекувал с това лекарство и как го понася.
За да се прилагат лекарства на пациенти с анамнеза за тежки прояви на алергия към лекарства, трябва да се използват отделни спринцовки и игли. Внимателното наблюдение на пациента по време на периода на лечение може да помогне за предотвратяване на детайлна реакция, ако се отбележат „продромални“ симптоми - сърбеж, зачервяване на кожата на мястото на инжектиране, прояви на ринит и конюнктивит (при вдишване) и повишаване на еозинофилията. „Профилактичното“ приложение на антихистамини не предотвратява развитието на алергични реакции към лекарства.
Трудна ситуация възниква, когато е необходимо повторно изследване с помощта на йодсъдържащи радиопрозрачни вещества при пациенти, претърпели реакция на предишно проучване. Както беше посочено по-горе, реакциите към тези лекарства понастоящем се считат за псевдоалергични, свързани с блокиращи хистамин свойства на лекарството. Следователно тестването на кожата няма смисъл. Понастоящем въвеждането на пробна ниска доза не е приложимо, тъй като реакция може да се развие не само при висока доза. Интересното е, че честотата на повтарящите се реакции не е толкова голяма - 16-20%. Ако второто изследване има жизненоважна индикация, пациентите с анамнеза за реакция се съветват предварително да прилагат големи дози кортикостероиди, например, 40 mg преднизон 3 пъти - на всеки 6 часа преди прилагане на контраст и 2 пъти след приложение, както и антихистамини.
Обикновено е достатъчно да се прекрати лекарството, което предизвика лека алергична реакция на какъвто и да е генезис, така че реакцията да претърпи бързо обратно развитие. Тежките остри и продължителни реакции изискват лечение. По принцип лечението не се различава от това за съответните синдроми от различен произход. В острия период на тежки реакции към групата на лекарствата с пеницилин се препоръчва въвеждането на 1 000 000 единици пеницилиназа, ензим от бактериален произход, който унищожава пеницилини. Трябва да се помни, че метицилин, оксацилин и диклоксацилин са нечувствителни към пеницилиназата. Ако реакцията е причинена от лекарство от тип фенотиазин - хлорпромазин, левомепромазин (тизерцин), пропразин, френолон, трифтазин, тиоридазин (мелерил) и др., Дипразин (пиполфен), който също се отнася до производни на фенотиазин, не може да се използва като антен. При тежки увреждания на кожата се използват отделни органи, кръвоносна система, васкулит, кортикостероиди (което в повечето случаи дава много добър ефект).
Епидемиология и етиология
Възраст Всякакъв.
Отрицателните реакции към антиконвулсанти са по-чести сред чернокожите.
етиология
Най-често антиконвулсанти (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) и препарати, съдържащи сулфонамидна група. По-рядко алопуринол, златни препарати, дапсон, сорбинил.
2-6 седмици след началото на лечението, по-късно повечето от другите лекарствени токсидермии.
Продромален период
Треска, обрив.
Общо състояние
Треска.
Физически изследвания
Основни физиологични показатели
Възможно повишаване на телесната температура.
Елементи на обрив. Първо, макулопапуларен обрив (фиг. 22-4). В бъдеще може да се развие ексфолиативна еритродермия, особено ако лекарството не бъде отменено. Докато обривът отшумява, пилинг или отделяне на епидермиса. Цвят. Ярко червено. Докато обривът отшумява, той е с кафеникав или лилав оттенък.
Местоположение. Случайно подредени петна и папули, които постепенно се сливат. Обривът е симетричен. Локализация. Почти винаги - багажника и крайниците. Понякога се появява генерализиран обрив.
слизестата
На устната лигавица има обриви.
Други органи
Лимфни възли. Обикновено се увеличава поради хиперплазия на лимфоидната тъкан. Вътрешни органи Увреждане на сърцето, белите дробове, щитовидната жлеза, черния дроб, мозъка.
Диференциална диагноза
Ранните етапи
Вирусни инфекции (морбили, рубеола); лекарствен обрив; други заболявания, придружени от обрив при морбили. Късни етапи
Серумна болест, лекарствен васкулит, хеморагичен васкулит, криоглобулинемия, инфекциозен васкулит, колагенози.
Обрив плюс уголемени лимфни възли Рубеола, цитомегаловирусна инфекция (първична инфекция), инфекциозна мононуклеоза (първична инфекция).
Допълнителни изследвания
Пълна кръвна картина
Еозинофилия (при 30% от пациентите), атипични моноядрени клетки.
Кръвна химия
Специфични за хепатита промени в биохимичните параметри на чернодробната функция.
патоанатомия
Кожа. Периваскуларна лимфоцитна и еозинофилна инфилтрация. Лимфни възли. Доброкачествена хиперплазия на лимфоидната тъкан. В редки случаи пролиферация на атипични лимфоцити. Бъбреците. Интерстициален нефрит.
Клиничната картина и хистологичното изследване на засегнатите органи.
патогенеза
Генетично обусловено бавно окисляване (ароматно хидроксилиране) на антиконвулсанти; бавно ацетилиране на препарати, съдържащи сулфонамидна група; свръхчувствителност на левкоцитите към хидроксиламинови метаболити на дапсон.
Фигура 22-4.
Симетричен яркочервен обрив, елементите на който се сливат на места. В допълнение, пациентът има увеличени лимфни възли
Курсът и прогнозата
Страничен ефект на антиконвулсанти се проявява чрез подуване на лицето, ексфолиативна еритродермия, поява на мехури или хеморагичен обрив, треска, увеличени лимфни възли, еозинофилия, артрит и хепатит, който се развива 2 седмици след началото на лечението и значително влошава прогнозата. Смъртта се наблюдава рядко, например поради еозинофилен миокардит.
След отказване от лекарството, обривът и хепатитът могат да продължат още няколко седмици. При пациенти, приемащи кортикостероиди, е възможен рецидив, тъй като дозата им намалява. Хиперплазията на лимфоидната тъкан обикновено изчезва след прекратяване на лекарството, но в редки случаи е възможно развитието на лимфом.
Лечение и профилактика
Идентифицирайте лекарството, причинило заболяването и го отменете.
Симптоматично лечение
За да потушат сърбежа, N-блокерите се предписват навътре.
кортикостероиди
Външно приложение. Кортикостероидите с максимална сила намаляват сърбежа, но обикновено не засягат общото състояние на пациента. Използват се 2 пъти на ден. При поглъщане. Преднизонът в доза 0,5 mg / kg / ден и повече бързо води до подобряване и възстановяване на лабораторните показатели.
Последващо лечение с лекарства
Поради свръхчувствителност към други антиконвулсанти, съдържащи ароматна група, трябва внимателно да се избере лекарство за по-нататъшно лечение.
предотвратяване
Пациентът трябва да бъде уведомен, че той има повишена чувствителност към определено лекарство и евентуално към други лекарства от същата група. Лекарството, причинило лекарственото заболяване, не може да бъде предписано повторно. На пациента се препоръчва винаги да има списък с противопоказани лекарства (карта в портфейла си или гривна за идентификация).
Всички клинични прояви на нежеланите ефекти на лекарствата, особено изискващи използването на специални методи за лечение, се считат за лекарствено заболяване в широкия смисъл. Понастоящем по-голямата част от населението на развитите страни по различни причини постоянно или периодично приема различни лекарства. Съвременната фармакотерапия има няколко функции.
Разработени са силно селективни, продължителни лекарства.
Необходим е дълъг, често доживотен прием на лекарства (антихипертензивни лекарства, понижаващи липидите лекарства, антитромбоцитни средства, имуносупресори).
Често голям брой лекарства се предписват едновременно (полифармация).
Възможен е неконтролиран прием на лекарства без рецепта (аналгетици, успокоителни и хипнотици).
Глава 76. НЕЖЕЛАНИ ФЕНОМЕНИ (НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТИ) НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ЛЕКАРСТВА
Разпространението на различни нежелани реакции при пациенти, употребяващи лекарства, достига 50%. Рискът от развитие на нежелани ефекти е значително по-висок при определени рискови групи (Таблица 76-1). В допълнение към възрастта, вероятността от появата на нежелани ефекти се влияе от провала на органите, участващи в метаболизма и отделянето на лекарства (особено бъбречни и чернодробни). Дозата и продължителността на приема на лекарствата са важни, особено след като някои от тях са в състояние да се натрупват в организма.
Таблица 76-1.Рискови групи за неблагоприятни ефекти
Според механизмите за развитие нежеланите ефекти могат да бъдат разделени на следните видове.
Нежелани ефекти на лекарствата, които могат да бъдат свързани с основния ефект на лекарството. Пример е развитието на артериална хипотония при прием на антихипертензивни лекарства (особено лекарства с кратко действие), тежка брадикардия и нарушения в вътрешната сърдечна проводимост, причинени от р-адренергични блокери и недихидропиридинови блокери на бавни калциеви канали. Такива нежелани ефекти зависят от дозата на лекарствата и обикновено са описани в предклиничната фаза на изпитванията с лекарства и / или в проучвания върху здрави доброволци.
Отделно си струва да се разгледат нежеланите ефекти, причинени от индивидуалната непоносимост към лекарствата. Клиничните им прояви са неспецифични и често могат да приличат на системни заболявания.
Оценката на риска от тяхното развитие е изключително трудна. Свръхчувствителността към лекарството - идиосинкразия - често се определя генетично. По-често се основава на вродена недостатъчност на ензимите от метаболизма на лекарствата. Придобитата идиосинкразия е следствие от минали и / или хронични заболявания.
Специално място сред нежеланите ефекти на лекарствата заемат алергичните реакции. Развитието им не зависи от дозата на лекарството. сериозно
остри алергични реакции, като:
Генерализиран бронхоспазъм;
Масивна хемолиза;
Анафилактичен шок.
Една от най-често срещаните варианти на алергия е разнообразие от кожни реакции под формата на папулезен обрив, уртикария, подобни на акне обриви.
От голямо значение за установяване на нежеланите ефекти на лекарствата принадлежат клиничните изпитвания, проведени в съответствие с правилата. GCP (Добра клинична практика- добра клинична практика). Нежеланите ефекти на лекарствата могат да бъдат най-надеждно идентифицирани при сравняване на ефектите на лекарството и плацебо. Въпреки това, в много области на клиничната медицина, използването на истинско плацебо (т.е. лекарствена форма, по външен вид и органолептични свойства, идентични на лекарството, но не съдържащи активното вещество) е неприемливо. В такива случаи за сравнение с изследваните лекарства се използва лекарство с предварително установена ефикасност, безопасност и профил на нежелани ефекти. Оценката на нежеланите ефекти се извършва въз основа на тежестта на хода им (табл. 76-2).
Таблица 76-2.Класификация на неблагоприятните ефекти по тежест
Проспективните проучвания разкриват специална група от нежелани ефекти, произтичащи от продължителна употреба лекарството, включително тези, дължащи се на натрупването на самото лекарство или неговите токсични метаболити. В допълнение, при продължително наблюдение на пациентите, приемащи лекарства, може да се установи неговото отрицателно въздействие върху дългосрочната прогноза, докато с
краткосрочната употреба на лекарството е ефективна при спиране на симптомите на заболяването, особено в острата фаза.
От особен риск от гледна точка на развитието на нежелани ефекти са лекарствата с така наречения тесен терапевтичен диапазон. Те включват:
Антикоагуланти и някои дезагреганти;
Антиаритмични лекарства;
Антиконвулсантни и антипсихотични лекарства;
Сърдечни гликозиди;
метилксантини;
Литиеви препарати.
Тези лекарства имат малък диапазон от дози, които имат терапевтичен ефект и дори лек излишък може да доведе до интоксикация с лекарства.
Глава 17 БОЛЕСТ НА ДРУГИТЕ
Терминът "лекарствена болест" се отнася до неспецифични синдроми, които имат сходна клинична картина със системни заболявания и се развиват, когато се предписват лекарства, във формирането на които участват имунопатологични реакции. Лекарствено заболяване може да се развие под въздействието на всяко лекарство и е малко по-често срещано при жените.
етиология
Лекарствата, които най-често причиняват развитието на лекарствена болест, включват:
Различни антибактериални лекарства;
НСПВС;
Контрастни вещества, използвани при провеждането на методи за радиационно изследване;
Витамини (особено група В).
Повечето лекарства, които причиняват лекарствени заболявания, пациентите приемат сами, без лекарско предписание. Не е установена ясна връзка между проявите на лекарствено заболяване и дозата на лекарството, но е известно, че вероятността от неговото развитие се увеличава значително с едновременната (често необоснована) употреба на няколко лекарства.
КЛИНИЧНА СНИМКА
Клиничната картина на лекарственото заболяване е неспецифична и се проявява чрез общи симптоми на заболяването и признаци на увреждане на отделните органи.
Повишаването на телесната температура е една от най-честите прояви на лекарствено заболяване. Субфебрилното състояние, което продължава през целия период на приема на лекарството, е типично, но често се наблюдават изразени повишения на телесната температура (до 39-40 ° С), придружени от втрисане. Треска по-често се появява 1-2 седмици след
започване на терапия, въпреки че може да се появи веднага след 1-ва доза от лекарството.
Кожните симптоми на лекарствено заболяване са разнообразни, много от тях имат алергичен характер. Един от най-характерните варианти на кожни лезии е еритема нодозум, който се наблюдава и при саркоидоза, туберкулоза и злокачествени тумори.
Много пациенти с лекарства се оплакват от болки в ставите (артралгия). Вариантите за артикуларен синдром при лекарствено заболяване са разнообразни: от артралгия, не придружена от деформации, до типичен артрит, например подагра при приемане на големи дози диуретици.
Хематологичните нарушения са една от най-честите прояви на лекарствено заболяване (Таблица 77-1).
Агранулоцитозата и хипопластичната анемия се считат за най-прогностично неблагоприятните. Хипопластичната анемия се причинява от хлорамфеникол, много цитостатици. Последната група лекарства, заедно със сулфонамиди и антитироидни лекарства, също могат да причинят агранулоцитоза.
Тромбоцитопенията може да се развие по време на лечение с хинидин, златни препарати, сулфонамиди, тиазидни диуретици, както и хепарин, особено нефракциониран.
Еозинофилията е една от най-честите прояви на лекарствено заболяване. Със значително увеличение на съдържанието на еозинофили в кръвта (\u003e 1,5 × 10 9 / L) различни органи (бели дробове, сърце) образуват инфилтрати от тези клетки.
Много лекарства могат да причинят дисфункция на ендокринната жлеза. Повечето индуцирани от лекарства ендокринни жлези дисфункции са обратими и изчезват при отмяна или намаляване на дозата.
Фенотиазини, халоперидол, инхибитори на моноаминооксидазата, трициклични антидепресанти, резерпин, метилдопа, метоклопрамид, кокаин, верапамил, флуоксетин могат да допринесат за развитието на хиперпролактинемия.
Препаратите на някои групи могат да засегнат щитовидната жлеза. В този случай често се развива хипотиреоидизъм (проционамид, етионамид, литиеви препарати, сулфонамиди, интерферони, амиодарон).
При приема на HA често се образува синдромът на лекарството Itsenko-Cushing.
Таблица 77-1.Хематологични прояви на лекарствено заболяване
Клиничната картина на лекарствено заболяване може да бъде подобна на системно заболяване, по-често с прояви на периартерит нодоза и SLE. Курсът на „системни маски“ на лекарствено заболяване е малко по-различен от съответните заболявания, например при лекарство SLE, увреждането на бъбреците се развива по-рядко. Въпреки това, като цяло, курсът на системни заболявания, предизвикани от лекарства, може да бъде много неблагоприятен.
Лекарственият SLE може да бъде причинен от 5-аминосалицилова киселина, хлорохин, хидралазин, изониазид, фенилбутазон, тетрациклини, тиазидни диуретици и някои ваксини. Списъкът с лекарства, които могат да индуцират тези заболявания, постоянно се актуализира от представители на новопоявили се класове лекарства, например, стрептокиназа и някои р-блокери.
Лекарствената болест може да приеме формата на всеки системен васкулит. Ярък пример за такива лезии е "епидемията" от периартерит нодоза, наблюдавана в Европа и САЩ през 50-те години. и свързани с разпределението на сулфонамиди. Някои лекарства (алопуринол, изониазид, фенотиазини) могат да причинят некротизиращ васкулит, свързан с антитела към компоненти на неутрофилна цитоплазма. Синдромите на Стивънс-Джонсън и Лайъл са специални варианти на лекарствено заболяване, които дебютират от кожни лезии и представляват сериозна заплаха за живота на пациента.
Синдромът на Стивънс-Джонсън се характеризира с появата върху кожата, лигавиците на устата, горните дихателни пътища и уретрата и конюнктивата на еритематозни петна и мехури с хеморагична течност. Пациентите наблюдават изразен интоксикационен синдром (треска, артралгия), често се развива широко разпространена некроза на меките тъкани.
Със синдрома на Lyell (токсична епидермална некролиза) внезапно се появява широко разпространена еритема, а по-късно се развива некроза на повърхностните слоеве на кожата. Както при синдрома на Стивънс-Джонсън, се забелязват изразени признаци на интоксикация. Този вариант на лекарственото заболяване също може да доведе до смърт. Клиничната картина на лекарственото заболяване често се състои от предимно лезии на отделни органи.
В такива случаи е важно ранното разпознаване и премахване на причината за заболяването, тъй като това често допринася за обратното развитие на разстройствата.
Лечебни белодробни лезии
Форми на лекарствено увреждане на белите дробове
Най-честите неспецифични белодробни лекарствени реакции включват генерализирана бронхиална обструкция, която се развива, като правило, при първи контакт с лекарства и може да доведе до смърт от респираторна недостатъчност. Бронхиалната обструкция като проява на индивидуална свръхчувствителност към лекарството често се комбинира с оток на Quincke. Развитието на индуцирана от лекарства бронхиална астма се свързва предимно с прилагането на ацетилсалицилова киселина и други НСПВС.
- Астмата с "Аспирин" е описана през първите 15 години от датата на получаване на ацетилсалицилова киселина. Установено е, че водещите медиатори на бронхиална обструкция при "аспиринова" астма са левкотриените, образувани от арахидонова киселина под действието на липоксигеназа, която се активира по време на блокадата на циклооксигеназа. Заболяването се характеризира с зависимостта на атаките на бронхиална обструкция от приемането на подходящи лекарства.
Смята се, че има наследствена предразположеност към "аспиринова" астма. При преглед на пациенти често
са т. нар. аспиринова триада, която включва следните компоненти: ◊ полипоза на горните дихателни пътища; ◊ непоносимост към аспирин ♠; ◊ бронхиална астма.
Управлението на пациент с „аспиринова“ астма включва преди всичко елиминиране на контакт с лекарства, които провокират пристъп. За контрол на бронхиалната обструкция се препоръчва да се използват левкотриенови антагонисти (зафирлукаст) и инхалаторен НА.
Лекарствата могат да предизвикат интерстициална белодробна болест.
Различават се остри и хронични форми на интерстициална белодробна болест, индуцирана от лекарства.
◊ Острото увреждане на лекарството на интерстициума на белите дробове, което се проявява главно от треска и непродуктивна кашлица, може да се счита за пневмония. Постепенно се присъединяват признаци на дихателна недостатъчност - задух (често инспираторен), цианоза и тахикардия. Еозинофилията се намира в кръвта. Когато рентгенографията на гръдния кош разкрива двустранни инфилтрати, често локализирани в базалната и средната част на белите дробове. Резултатите от спирографията показват предимно рестриктивен вид белодробна лезия. С КТ в белодробната тъкан е възможно да се идентифицират огнища на активен алвеолит (симптом на "матирано стъкло").
◊ Хроничната форма на лекарствено увреждане на белодробния интерстициум се характеризира с непродуктивна кашлица и бавно засилващ се задух. Треска и еозинофилия се наблюдават много по-рядко, отколкото при острия вариант. При продължителна употреба на лекарството може да се развие дифузна фиброза на белодробния интерстициум.
Много антибактериални лекарства (цефалоспорини, сулфаниламиди, пеницилини, изониазид) могат да причинят увреждане на интерстициума на белите дробове. Клиничната картина на увреждане на белия дроб от нитрофуран е подобна на идиопатичния фиброзиращ алвеолит. Като правило изтеглянето на лекарства допринася за ремисия на болестта, но в някои случаи тя продължава да напредва. Липсата на клинично подобрение 2 месеца след оттеглянето на нитрофуран е индикация за началото на терапията с НА.
Дифузна фиброза на белодробния интерстициум може да се развие при пациенти, които получават амиодарон за дълго време.
Has Доказано е, че рискът от развитие на „амиодарон бял дроб“ е по-висок при пациенти, приемащи лекарството в доза над 400 mg / ден или страдащи от някакво хронично белодробно заболяване.
◊ Постепенно нарастващата белодробна интерстициална фиброза се счита за най-често срещания клиничен вариант на „белия дроб на амиодарон“. В този случай се наблюдават нарастваща инспираторна диспнея, непродуктивна кашлица, треска и загуба на тегло. При 10-20% от пациентите се появява плеврална болка. Рентгеновата картина не се различава от другите варианти на лекарствено увреждане на белодробния интерстициум.
В редица случаи клиничната картина на белия дроб на амиодарон се характеризира с висока температура и с рентгеново изследване се откриват локализирани инфилтрати в белите дробове. Тази форма на "амиодарон бял дроб" се наблюдава по-често след хирургични процедури, извършвани под обща анестезия и ангиографски процедури.
Основното лечение за всички форми на "амиодарон белия дроб" е навременното изтегляне на лекарството. В случаите, когато заместването на амиодарон с друго антиаритмично лекарство не е възможно, се предписва GC.
Увреждането на белодробния интерстициум може да се развие с цитостатична терапия (метотрексат, циклофосфамид, мелфалан, хлорамбуцил, блеомицин). При пациенти, получаващи блеомицин, честотата на този нежелан ефект достига 10%. Прогнозата за белодробна лезия на белодроб е неблагоприятна: смъртността достига 50%. Фактори, които влошават прогнозата са старост, лъчева терапия, лечение с кислород, комбинация с други цитостатици и обща доза блеомицин над 450 mg. За блеомициновите лезии на белите дробове са характерни прогресията след отмяната на лекарствата и ниската ефективност на НА терапията.
Много групи лекарства също могат да причинят интерстициална белодробна болест:
◊ противовъзпалителни лекарства (златни препарати,
НСПВС, фенилбутазон); ◊ антиконвулсантни и антипсихотични лекарства (фенил
тоин, карбамазепин, хлорпромазин);
◊ антиаритмични лекарства [r-блокери (prop-
нолол, пиндолол), прокаинамид]; ◊ антихипертензивни лекарства (хидралазин, хидрохлоротиазид).
Някои лекарства могат да причинят синдром на остър респираторен дистрес. Особено често се наблюдава при хора, които употребяват наркотици в инхалационни форми (хероин, кокаин).
Особен вариант на лекарствено увреждане на белите дробове е описан през 60-те години, когато широко се използват лекарства, които намаляват апетита, използвани за коригиране на телесното тегло. При приемане на някои представители на тази група лекарства се наблюдава развитието на увреждане на съдовото легло и белодробния интерстициум, неразличимо от първичната белодробна хипертония. Заболяването продължава да прогресира след отмяна на лекарството. В тази връзка назначаването на мнозинството от представителите на тази група наркотици беше забранено.
Лечебни лезии на сърдечно-съдовата система
Много лекарства, използвани за лечение на сърдечно-съдови заболявания, когато се предписват в неадекватни дози, могат да причинят развитието на различни нежелани ефекти, които обикновено са прекалено изразена проява на техния терапевтичен ефект. Прекомерните антихипертензивни лекарства причиняват артериална хипотония, а повечето антиаритмични лекарства могат да имат проаритмичен ефект. Нежеланите ефекти от сърдечно-съдовата система обаче са характерни и за лекарства, които не се използват в кардиологичната практика (Таблица 77-2).
Таблица 77-2.Лекарства, които причиняват увреждане на сърдечно-съдовата система
В допълнение към горните нарушения, лекарствата могат да причинят следните нежелани ефекти.
Един от най-честите нежелани ефекти на лекарствата, използвани за лечение на сърдечно-съдови заболявания, се счита за синдром на удължен интервал. Q-T,диагностициран с увеличаване на интервала Q-Tповече от 440 ms.
Клиничните му признаци могат да включват развитие на припадък при стрес и / или физическо натоварване и склонност към брадикардия.
Различават се семейните форми на синдрома на удължения интервал. Q-T,за които в допълнение към действително специфичните промени на ЕКГ, е характерно наличието на аритмии, внезапна смърт, припадък (синдром на Романо-Уорд) и глухота (синдром на Джеруел и Ланге-Нилсен) в семейна история. Идентифицирани са няколко генетични маркера на синдром на удължен интервал Q-T,повечето от тях кодират отделни форми на калиеви и натриеви канали.
Интервално удължаване Q-Tчесто причиняват различни лекарства:
Classes класове на антиаритмични лекарства:
♦ Ia - хинидин, прокаинамид, дизопирамиди;
♦ III - соталол, амиодарон, ибутилид;
♦ IV - верапамил;
◊ психотропни лекарства (фенотиазини, халоперидол, трициклични антидепресанти, хлорален хидрат);
Стойността на удължения синдром Q-Tопределя се от риска от усложнения - различни аритмии, включително камерни. Може би развитието на камерна тахикардия като "пирует" и внезапна смърт. Трябва да се има предвид, че само антиаритмичните лекарства от клас Ia и III могат директно да причинят удължаване на интервала Q-T,поради особеностите на техните механизми на действие. Развитието на синдром на удължен интервал Q-Tкогато използвате други лекарства, те се считат за идиосинкразия. Когато се появи удължен интервал Q-T,като правило се изисква временно изтегляне или намаляване на дозата лекарства.
При назначаването на представители на много класове лекарства се описва развитието на миокардит, но проверката на диагнозата и оценката на риска от това увреждане на сърцето върху сърцето е много трудна. Кардиомиопатията, предизвикана от някои цитостатици (доксорубицин, циклофосфамид), се счита за по-специфична лезия на сърдечно-съдовата система. Сред механизмите на кардиотоксично действие на тези лекарства се разграничават стимулирането на образуването на свободни радикали и отделянето на катехоламини и хистамин, които имат фиброгенен ефект върху ендокарда и миокарда, както и инхибирането на синтеза на нуклеинови киселини от кардиомиоцитите.
Резултатите от някои епидемиологични проучвания показват, че при пациенти, приемащи определени лекарства (циклоспорин, антиретровирусни лекарства), се наблюдава ускоряване на прогресията на атеросклерозата. Въпреки това, като цяло, ролята на лекарствата за развитието на атеросклероза остава недоказана и все още изисква потвърждение в проучванията.
Стомашно-чревен тракт
Най-честите прояви на увреждане на стомашно-чревния тракт са гадене, повръщане и диария.
Гаденето и повръщането са водещите фактори, които влошават поносимостта на много цитостатични лекарства.
Диарията може да се появи при предписване на различни лекарства:
Всяко слабително лекарство в големи дози;
Диуретици (фуросемид, хидрохлоротиазид);
метилксантини;
Холинергични лекарства;
Холинестеразни инхибитори;
хинидин;
колхицин;
АСЕ инхибитори;
Блокери на Н2 рецептори (ранитидин);
Антидепресанти (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин);
Простагландини (мизопростол).
Една от най-честите причини за предизвикана от наркотици диария при популация са антибактериалните лекарства. Сред чревните усложнения на антибиотичната терапия голямо значение има псевдомембранозният ентероколит. Причинява се псевдомембранозен колит Clostridium difficile- бактерия, която се размножава в дебелото черво при прием на антибактериални лекарства (цефалоспорини, ампицилин, еритромицин, аминогликозиди) в големи дози, особено с техните комбинации. Clostridium difficileсе размножава на фона на смъртта на естествените микроорганизми, живеещи в дебелото черво, под въздействието на широкоспектърни антибиотици.
Патогенезата на псевдомембранозен ентероколит се дължи на производството на два ентеротоксина (А и В) от патогена. Тези токсини имат пряк вреден ефект върху ентероцитите, индуцират развитието на възпалителен отговор в чревната стена и хиперсекреция в дебелото черво.
Клиничната картина на псевдомембранозен ентероколит се състои от диария (появява се не по-рано от 6 седмици на антибиотична терапия), треска и левкоцитоза. Добавят се и други признаци на синдром на малабсорбция (хипопротеинемия, хипоалбуминемия, оток). При пациенти с тежка диария често се наблюдава изразена дехидратация. Колоноскопията разкрива тежки възпалителни промени в лигавицата на дебелото черво, върху които са разположени характерни белезникави плаки. Тъй като последното може да отсъства, е необходимо бактериологично изследване за потвърждаване на диагнозата, както и определяне на токсините А и В в изпражненията. Най-надеждният метод за откриване на токсин В в изпражненията е да се открие неговият цитопатичен ефект.
относно клетъчната култура, обаче, наличието на такова изследване е малко. ELISA и латексният тест за токсини се използват като скринингови тестове. Clostridium difficile,съдържащи се в изпражненията.
Ванкомицин и метронидазол се използват за лечение на псевдомембранозен ентероколит. Трябва да се предпочитат устните форми. Показани са високи дози лекарства и продължителна терапия, тъй като заболяването често се повтаря.
Предотвратяването на псевдомембранозен ентероколит е използването на рационални схеми на антибиотична терапия с намаляване на броя на лекарствата и продължителността на тяхното приложение, както и спазването на правилата за асептичен и антисептичен ефект в болниците.
НСПВС са една от най-важните причини за язвени лезии на стомашната лигавица и язва на дванадесетопръстника в популацията. Водещият фактор, допринасящ за развитието на свързани с НСПВС ерозии и язви на лигавицата, се счита за блокадата на синтеза на простагландини (по-специално простагландин Е 2) под въздействието на тези лекарства. Вероятността от язви, свързани с НСПВС и ерозия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, е максимална през първите 3 месеца от терапията. При повечето пациенти се наблюдава субклиничен ход на лезията, но при наличието на следните фактори е възможно появата на характерни симптоми и образуването на усложнения (стомашно-чревно кървене, перфорации). Тези фактори са следните:
Старост.
Прием на НСПВС в големи дози и / или продължителната им употреба.
Съпътстваща терапия с НА, антикоагуланти.
Злоупотреба с алкохол.
инфекция Хеликобактер пилори.
История на язва на стомаха или дванадесетопръстника.
Много лекарства могат да причинят панкреатит (табл. 77-3), особено при други предразполагащи фактори (злоупотреба с алкохол, жлъчнокаменна болест, тежка хипертриглицеридемия). Лекарственият панкреатит, като правило, се развива в рамките на 1 месец от приема на лекарството. Лекарственият панкреатит, като правило, е необичайно тежък курс.
Таблица 77-3.Лекарства за панкреатит
Представителите на много класове лекарства могат да причинят различни варианти за увреждане на черния дроб (табл. 77-4). Острото увреждане на лекарството на черния дроб с некроза на големи площи на хепатоцитите често е придружено от тежка чернодробна клетъчна недостатъчност и води до смърт. Холестатичният вариант на лекарствения хепатит рядко се придружава от тежки клинични прояви. Някои лекарства могат да имат канцерогенен ефект върху чернодробната тъкан, особено при наличието на други предразполагащи фактори, като злоупотреба с алкохол, инфекции с вируса на хепатит В и С. В тази връзка, назначаването на значително количество лекарства изисква наблюдение на активността на чернодробните трансаминази, маркери на холестаза и показатели за синтетичната функция на черния дроб ,
Таблица 77-4.Опции за лекарствено увреждане на черния дроб и техните причини
Увреждане на бъбреците
честота различни форми увреждането на бъбреците, предизвикано от наркотици в населението, е много голямо. Смята се, че всяко лекарство има потенциална нефротоксичност. Има остри и хронични лекарствени увреждания на бъбреците.
Следните разстройства са остри.
Един от най-често срещаните варианти е острата тубулна некроза. Сред причините за остра тубулна некроза на първо място са антибактериалните лекарства, по-специално аминогликозидите (гентамицин и канамицин), както и ампицилин, някои цефалоспорини и амфотерицин В. Полусинтетичните пеницилини, рифампицин и сулфонамиди също могат да причинят остър интерстициален нефрит. Острата обструкция на тубулите също се счита за характерен страничен ефект на сулфонамидите от бъбреците. НСПВС могат да причинят остра бъбречна недостатъчност не само поради остър интерстициален нефрит, но и поради нарушена бъбречна перфузия в резултат на блокиране в синтеза на бъбречни вазодилататори простагландини.
Сред най-честите причини за остро влошаване на функцията на бъбреците включват радиопрозрачни вещества. Развитието на остра бъбречна недостатъчност с въвеждането им може да бъде свързано както с нарушена интраренална хемодинамика, така и с директния токсичен ефект на контрастните вещества върху епитела на бъбречната тубула. Предотвратяването на остра тубуларна нефропатия, предизвикана от радиопакетни лекарства, се състои в използването на нейонизиращи контрасти (йохексол, йопромид), достатъчна хидратация преди изследването и предварително назначаване на недихидропиридинови блокери на бавни калциеви канали (верапамил, дилтиазем).
Често се наблюдават преходни повишения на концентрациите на калий и креатинин в кръвта при АСЕ инхибитори и
блокери на рецептори на ангиотензин II при възрастни хора с напреднала атеросклероза. Причината им е двустранна атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии (исхемична бъбречна болест), при която тези лекарства причиняват по-нататъшно влошаване на бъбречния кръвен поток. Рискови фактори за нарушена бъбречна функция при прием на лекарства, които блокират системата ренин-ангиотензин-алдостерон, се считат за едновременната употреба на диуретици или НСПВС, хиповолемия от всякакъв произход, както и старост и наличие на атеросклеротични увреждания на артериите от различни места. За такива пациенти, преди да се предпишат АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензин II рецепторите, е препоръчително да се проведе ултразвук на бъбречните артерии в режим на Доплер.
Някои лекарства могат да причинят нефропатия с първична гломерулна лезия. Описани са случаи на бързо прогресиращ гломерулонефрит с продължително лечение с хидралазин. Имунокомплексният гломерулонефрит може да бъде предизвикан от пенициламин, златни препарати, литий.
Сред хроничните варианти на увреждане на бъбреците най-голямо значение има аналгетичната нефропатия. Повечето НСПВС се продават без рецепта, така че приемането им често става безконтролно.
При развитието на аналгетична нефропатия от значение имат продължителността на употребата и броят на приетите НСПВС. Описани са пациенти, които са консумирали до 30 кг НСПВС за 20-30 години. Вероятността от обезболяваща нефропатия е по-висока при прием на комбинирани лекарства, включително няколко НСПВС.
Рисковите фактори за обезболяваща нефропатия включват мигрена, старост, хронична болка в ставите, безсъние, болки в гърба, самота и усещане за постоянно неразположение. Пациентите с тези състояния често приемат НСПВС за профилактични цели (предотвратяване на болка).
Патогенезата на обезболяващата нефропатия се състои в развитието на тубулоинтерстициален нефрит, допълнен от увреждане на бъбречните папили с последващото им калциране. От водещо значение за развитието на обезболяващата нефропатия е намаляването на интензивността на синтеза на бъбречните простагландини, придружено от влошаване на бъбречната хемодинамика с развитието на исхемия на предимно тубулоинтерстициални структури.
Аналгетичната нефропатия често се открива още на етапа на хронична бъбречна недостатъчност. Клиничната картина на това заболяване е неспецифична и се състои от полиурия, умерен синдром на урината (еритроцитурия, бактериална левкоцитурия). Сред ранните прояви включват намаляване на относителната плътност на урината, диагностицирана с тест на Zimnitsky. С КТ се открива калцификация на папилите. Има 2 групи диагностични критерии за обезболяваща нефропатия. ◊ Големи критерии:
♦ ежедневен прием на аналгетици в продължение на година или повече;
♦ намаляване на размера на бъбреците, грапавост на контурите им и калцификати в тях по време на ултразвук;
Превенцията на лекарствените заболявания се състои в рационалното предписване на лекарства с подходяща корекция на дозата при рискови пациенти (в напреднала възраст, пациенти с бронхиална астма, хронична бъбречна недостатъчност). Информацията за приетите преди това лекарства изисква подробно изясняване. Най-надеждният източник на информация е медицинската документация (изписване на епикриза, амбулаторни карти). Освен това в превенцията на лекарствените заболявания борбата срещу независимата неконтролирана употреба на наркотици остава важна.
Въпросът за теоретичния риск, който лекар поема с всяко лечение, включително лекарства, придоби особена популярност във връзка с наблюдаваните през последните години усложнения. Професор Георги Мандраков казва: „Лекарството е символ на целите, които преследва медицината, и на възможностите, които има за постигането на тези цели.“
В момента имаме огромен брой наркотици, имаме най-мощните специфични лекарства, употребата на които лекува и връща към живота милиони хора. Въпреки това, широкото използване на лекарства, назначаването на поддържащи и непрекъснати терапии за определени заболявания (колагенози, заболявания на кръвта) доведе до появата на много странични ефекти наркотици. Пред очите ни болестите, които преди са били много редки (кандидоза, дълбоки микози), стават все по-чести и се появяват нови патологични състояния, които все още са малко известни. И така, както вече разбрахте от увода, темата на днешната лекция е LB.
Днес трябва да се справим със следните въпроси:
1. определение на понятието, неговата компетентност
2. да анализира етиологията и патогенезата
3. да се спрем на особеностите на лекарствените алергии
4. да се спрем на въпросите на класификацията
5. разглобявайте клиниката на LB, увреждане на отделни органи и системи в LB
6. Разглобете клиниката на анафилактичния шок - като най-страховитата форма на ЛБ
7. методи за диагностициране на ЛБ
8. Лечение и профилактика на ЛБ
Терминът LB е предложен за първи път през 1901 г. от домашния учен Аркин Ефим Аронович (той забелязва, че при втриване на сярно-живачен мехлем пациентът едновременно с обрива има тежки признаци на увреждане на цялото тяло (анорексия, астения, треска, диспептични разстройства и др.) Следователно той естествено изрази мнение, че това заболяване, което се причинява от лекарствено вещество и обривът при него, играе ролята само на външно проявление.Тези лекарствени лезии не могат да бъдат наречени обриви, тъй като би било погрешно да се нарече папулоза Ной, и скарлатина - еритематозен обрив.
Първата половина на ХХ век се характеризира с успеха на химиотерапията. Лечебният арсенал включва хинолин, бензолни производни, пирозол, сулфаниламидни препарати и антибиотици. В същото време в медицинската практика се натрупват все повече описания на усложнения от употребата им. Обобщение на тези данни показа, че тези усложнения са напълно различни по своя механизъм на възникване, патологични промени и клинични прояви.
По-голямо разнообразие от усложнения на лекарствената терапия не им позволи да доведат до единична нозологична форма, но беше съвсем очевидно, че ефектът на лекарството върху тялото е сложно биологично явление, причинено от много механизми, т.е. концепцията на страничен ефект наркотици.
А. Н. Кудрин през 1968 г. на І международен симпозиум за странични ефекти на лекарствата Всички медицински усложнения са разделени на следните групи:
- истински странични ефекти на лекарствата
- токсични ефекти на лекарството
- усложнения, свързани с внезапно оттегляне на лекарство
- индивидуална непоносимост към лекарството
Нека се спрем на тези понятия.
Под страничния ефект на лекарствата - разбирайте нежелания ефект на лекарството, поради неговата структура и свойства, които има върху тялото, заедно с основните му действия.
Токсични ефекти на лекарствата - могат да се дължат на предозиране, ускорено насищане на организма, бързо въвеждане на средни и дори минимални дози, недостатъчна функция на отделителните органи (CRF) или нарушение на процесите на неутрализирането им в организма (с първична чернодробна недостатъчност).
Усложнения, дължащи се на бързото изтегляне на лекарства (синдром на отнемане, състояния) - при бързото отнемане на някои мощни лекарства се появяват болезнени симптоми, които трудно се понасят от пациентите, включително синдром на отнемане. тя се характеризира с изостряне на онези симптоми, за отстраняването на които е проведено лечение.
Индивидуална непоносимост към лекарства - изразява се в необичайна извратена реакция на организма към обичайните дози лекарства, които са безвредни за повечето хора. Индивидуалната непоносимост е заболяване на променена реактивност на тялото. Индивидуалната непоносимост включва идиосинкразия и алергична реакция.
Идиосинкразията е генетично детерминиран, особен отговор на това лекарство при първото му приемане. Причината за идиосинкразия е недостатъчен брой или ниска активност на ензимите. Например, недостигът на ензима глюкоза-6-фосфат-DG в отговор на приемането на определени лекарства (хинидин, СА лекарства, аспирин, пиразалоник, антибиотици) води до развитие на хемолитична анемия.
Алергичните реакции са най-честата причина за непоносимост към лекарства. Терминът "алергия" е въведен за първи път от виенския педиатър Пиркет през 1906 г. Сега се смята, че алергията означава променена чувствителност на тялото към действието на това вещество, или параспецифично, или поради наследствената висока чувствителност на тялото. LB е една от най-важните клинични форми на алергичната реакция на организма към медикаменти.
Продължавайки развитието на доктрината на LB Landsteiner, която експериментално доказа антигенността на прости химични съединения и по този начин укрепи теоретичната основа за единството на механизмите на реакцията на организма към вещества с не-протеинова природа. У нас нозологичните очертания на ЛБ бяха аргументирани от Е. М. Тареев, като в същото време все още се води дискусия относно целесъобразността на употребата на термина LB. Такива автори като Ado V.A., Bunin предлагат терминът LB да обозначава цялата група нежелани последствия от активната лекарствена терапия, т.е. използвайте го като група, а не нозологична концепция.
Към днешна дата обаче са събрани достатъчен брой убедителни и безспорни факти, потвърждаващи нозологичните очертания на това заболяване (това са произведенията на Севернова, Насонова, Семенков, Мондраков).
И така, сто разбирам от LB?
LB е вид постоянна неспецифична реакция на организма, която се проявява при използване на терапевтични или разделителни (малки) дози лекарства и се проявява в различни клинични синдроми. Честотата на ЛБ според местните автори е 7-15%, според чуждестранни автори 18-50%.
етиология
Всъщност всяко лекарство може да доведе до лекарствени алергии. Най-честата причина за LB са антибиотиците (33%). От тях пеницилини представляват около 58,7%, BICILLINS 18,5%, стрептомицин 15%. На второ място са серумите и ваксините - 22,8%, за 3 - транквиланти 13,6%, за 4-хормоните - 10%, за 5 - аналгетици, лекарства SA, на шестото - спазмолитици - 2,7% и анестетици - хинин, хинидин, SG, златни препарати, салицилати, витамини и др.
Честотата на лезиите в резултат на фармакотерапевтичните средства, в допълнение към лечебните свойства на самото лекарство и реакцията на организма, когато се използва, зависи от много други фактори:
- неконтролирана употреба на лекарства както от лекари, така и от пациенти
- LB най-често се появява в организъм, преди това засегнат от заболяване, основното заболяване променя реактивността на тялото, а променената реактивност причинява неочаквани ефекти при употреба на лекарства.
- важна причина за развитието на LB е полифармацията, която създава условия за многовалентна сенсибилизация
- храненето играе несъмнена роля, което при употреба на наркотици може да промени реактивността и толерантността на организма към лекарствата
- възрастта играе важна роля за появата на LB. Отдавна е известно за по-висока чувствителност на децата към барбитурати, салицилати, а при възрастни хора към хипертония. Това се дължи на недостатъчното развитие в детска възраст, намаляване на старостта - ензимни системи, участващи в разграждането и неутрализирането на определени вещества.
- важен е въпросът за лечебните генетични лезии и генетичното състояние на редица лекарствени лезии.
- степента и скоростта на сенсибилизация на организма отчасти зависи от начина на прилагане на лекарства. Така че, локалните приложения и инхалации най-често причиняват сенсибилизация. С въвеждането на въвеждането на сенсибилизация на тялото е по-малко, отколкото с vm и vk въведения.
Патогенеза. Както вече се съгласихме, LB е една от клиничните форми на лекарствена алергия. Повечето лекарства са прости химически съединения. Те са дефектни антигени (хаптени), способни да реагират с антитела в тялото, но самите те не могат да причинят образуването им. Лекарствата стават пълноценни антитела само след свързване с протеините на телесната тъкан. В този случай се образуват сложни (конюгирани) антигени, които предизвикват сенсибилизация на организма. Други лекарства, дори без цепене, играят ролята на хаптени (левомицетин, еритромицин, диакарб). Когато се въвеждат отново в тялото, тези хаптени често могат да се свързват с образувани антитела или сенсибилизирани левкоцити, без предварително свързване с протеини. Тези области може да са еднакви за различните лекарства. Те се наричат \u200b\u200bобщи или кръстосано реактивни детерминанти. Следователно, при сенсибилизация към едно лекарство, могат да се появят алергични реакции към всички други лекарства, които имат същия детерминант. Лекарства с общ детерминант:
1. пеницилин (естествен, полусинтетичен - оксацилин, карбеницилин, цефалоспорини), общият определящ фактор за тях е бета-лактамният пръстен. Ако пациентът има положителна алергична реакция към естествени пеницилини, тогава не трябва да му се предписват бета-лактами (зепорин и др.)
2. новокаин, парааминосалицилова киселина, СА, имат общ детерминант - анилин (фениламин)
3. пероралните хипогликемични лекарства (бутамид, букарбан, хлорпропамид), дизурен тиазид (хипотиазид, фуросемид), инхибитори на карбахидразата (диакарб) имат общ детерминантен елемент - бензен-сулфонамидната група.
4. антипсихотиците (аминозин), антихистамините (дипразин, пиполфен), метиленово синьо, антидепресантите (флуороацизин), коронарната експанзия (хлорацизин, нанохлозин), антиаритмичните (етимозин) и други имат обща детерминанта - фенотиазенова група
5. йод натрий или калий, разтвор на Лугол, контрастни вещества, съдържащи йод - йод.
Ето защо при повечето пациенти се наблюдава поливалентна сенсибилизация към няколко лекарства.
И така, за развитието на LB (алергии) са необходими 3 стъпки: 1. превръщането на лекарството във форма, която може да реагира с протеини 2. с протеините на тялото до образуване на пълен антиген 3. имунната реакция на организма към този комплекс, който е станал чужд под формата на образуване на антитела чрез образуването на имуноглобулини.
Така под въздействието на лекарствата възниква специфично имунологично пренареждане на организма. Разграничават се следните етапи на алергични прояви:
1. предимунологично - образуването на пълни (пълни) алергени (антигени)
2. имунологичен - реакция антиген-антитела възниква на територията на шокови органи. Тази реакция е строго специфична и се причинява само от въвеждането на специфичен алерген.
3. патохимични - в резултат на образуването на комплекса антиген-антитяло се отделят до 20 биологично активни вещества (хистамин, хепарин, серотонин, кинин). Реакцията не е специфична.
4. патофизиологичен - проявява се от патогенетичния ефект на биологично активни вещества върху различни органи и тъкани.
Има алергични реакции от незабавни и забавени типове. Непосредствената реакция е наличието на циркулиращи антитела в кръвта. Тази реакция се проявява 30-60 минути след прилагане на лекарството и се характеризира с остра проява: локална левкоцитоза, еозинофилия. Реакцията на забавен тип се дължи на наличието на антитела в тъканите и органите, Ю се придружава от локална лимфоцитоза, възниква 1-2 дни след приема на лекарството. Основата на тази класификация е времето на възникване на реакцията след прилагане на лекарството. Тя обаче не обхваща цялото разнообразие от прояви на алергия. Следователно съществува класификация на алергичните реакции според патогенетичния принцип (Ado 1970.1978). Всички алергични реакции се делят на истински (всъщност алергични реакции) и фалшиви (псевдоалергични реакции, а не имунологични). Истинските се делят на химерни (В-зависими) и хитергични (Т-зависими), в зависимост от естеството на имунологичния механизъм. Истинските алергични реакции имат имунологичен етап в своето развитие, те фалшиво не го правят. Химерните алергични реакции се причиняват от реакцията на антиген с антитяло, образуването на което се свързва с В-лимфоцити, китергично - от комбинацията на алерген със сенсибилизирани лимфоцити.
Характеристики на лекарствените алергии:
1. зависимостта му от вида на лекарството или от така наречения индекс на сенсибилизация. Например, фенетилхидантоинът почти винаги причинява алергии (индекс на сенсибилизация 80-90%, при пеницилин - 0,3-3%)
2. Развитието на лекарствената алергия зависи от индивидуалните способности на организма, при които генетичните фактори имат болка. Например децата са по-малко склонни да страдат от лекарствени алергии, отколкото възрастните. По-често лекарствената алергия се развива при пациенти (т.е. на фона на основното заболяване), отколкото при здрави. Пациентите със SLE са особено податливи на лекарствени алергии. Бронхиалната астма често се развива при индивиди с дефицит на Ig E, простагландини и др.
3. За развитието на лекарствени алергии голямо значение има предишната сенсибилизация, особено с протеинови вещества.
4. преференциална локализация на алергична реакция, независимо от метода на прилагане на лекарството: СА, златото - уврежда костния мозък, соевите тежки метали - токсико-алергичен хепатит.
КЛАСИФИКАЦИЯ LB:
според тежестта на възникване се разграничават 2 форми:
1. Остри форми · анафилактичен шок · бронхиална астма · остра хемолитична анемия · оток на Квинке · вазомоторен ренит
2. Затичащи форми · серумна болест · лекарствен васкулит · синдром на Лайел и други.
3 степени на тежест
1. леки (сърбеж, оток на Quincke, уртикария) симптоми изчезват 3 дни след назначаването на антихистамини
2. умерена тежест (уртикария, екзематозен дерматит, мултиформена еритема, треска до 39, поли- или моноартрит, токсико-алергичен миокардит). Симптомите изчезват след 4-5 дни, но изискват назначаването на глюкокортикоиди в средна доза 20-40 mg.
3. тежката форма се проявява чрез анафилактичен шок, ексфолиативен дерматит, синдром на Лайел, увреждане на вътрешните органи (миокардит с нарушения на ритъма, нефротичен синдром). Всички симптоми изчезват след 7-10 дни след комбинираното назначаване не само на глюкокортикоиди, но и на имуномодулатори, антихистамини.
Ранните прояви на ЛБ са много разнообразни и не много специфични, което често затруднява правилната им оценка. Сред тях има общо влошаване на благосъстоянието, неразположение, слабост, апатия, обикновено необясними по време на основното заболяване. може да има главоболие, виене на свят, диспептични разстройства и др. клиничните синдроми на LB също са изключително разнообразни, Polosukhina образно казано, казва, че проявите на LB са многообразни и неочаквани. От многото описани синдроми ще се съсредоточим само върху тези, които имат най-голямо клинично значение, като чести или тежки, животозастрашаващи.
Анафилактичен шок
Концепцията за "анафилаксия" е формулирана за първи път през 1902 г. от Ришет и Портър като необичайна реакция на кучешкото тяло към многократното му прилагане на екстракт от пипала на акпениб. През 1905 г. Сахаров описва подобна реакция на повторното въвеждане на конски серум при морски свинчета.
Анафилаксията е обратното на защитата на организма от въздействието на токсичните продукти.
Анафилактичният шок е вид лекарствена алергия от непосредствения тип, възникнала по време на повторното въвеждане на лекарството в тялото на пациента. Причината за анафилактичен шок могат да бъдат всички използвани в момента лекарства. Най-често анафилактичният шок се развива при въвеждането на антибиотици (пеницилин 0,5-16%). Дозата пеницилин, причинена от шок, може да бъде изключително малка. Например, описан е случай на шок върху следи от пеницилин в спринцовка, останала в него, след като е описана спринцовка, използвана за администриране на пеницилин на един пациент, пациентът е измит варен, инжектиран е с друго лекарство на пациент, чувствителен към пеницилин. Описани са случаи на анафилактичен шок при прием на рентгенови контрастни агенти, релаксанти, анестетици, витамини, инсулин, трипсин и паратиреоидни хормони. Анафилактичният шок се характеризира с рязък спад на съдовия тонус, възникнал в пряка връзка с прилагането на лекарството и водещ до животозастрашаващи циркулаторни и некротични промени в тъканите на жизненоважни органи - мозъка, сърцето, бъбреците и др.
Анафилактичният лекарствен шок настъпва 3-30 минути след приложението на лекарството. Клиничните признаци са разнообразни. В зависимост от тежестта се разграничават 3 степени на анафилактичен шок. Тежестта на шока се дължи на степента на нарушения на кръвообращението и функцията на външното дишане. При лек ход на анафилактичен шок се наблюдава кратък продромален период от 5-10 минути, който се характеризира с появата на сърбеж, уртикария, хиперемия на кожата, оток на Квинке, оток на ларинкса с дрезгавост, до афония. Пациентите имат време да се оплакват от болки в гърдите, виене на свят, липса на въздух, замъглено зрение, изтръпване на пръсти, език, устни, коремна болка, лумбална област.
Обективно: бледност на кожата, цианоза, филаментен пулс, бронхоспазъм с отдалечени хрипове, повръщане, хлабави изпражнения. АД 6030 - 50
11 май 2013 г. Професор И. А. КасирскиМожем ли да говорим за лекарствена болест?
Всъщност на пръв поглед това звучи парадоксално. Самата дума "лекарство" противоречи на схващането, че лекарството може да причини заболяване ...
Но въпреки това съществува лекарствено заболяване, тъй като съществува така нареченият страничен ефект на лекарствата.
Въпреки това, преди да се запознаем с лекарствено заболяване, веднага правим една резервация - няма да мислим, че тя е много често срещана и се среща често.
Всички отдаваме почит на наркотиците. Трудно е да си представим как един съвременен човек би могъл да се подложи на хирургични операции без болкоуспокояващи или без антибиотици, които носят изцеление на почти всички инфекциозни заболявания!
Лечебните вещества са били използвани от хората от незапомнени времена за облекчаване на болка, психическо страдание, за лечение на рани, като хапчета за сън и др. Първоначално терапевтичните средства са открити емпирично - те са избрани от наблюдения на растителния свят от вещества от животински и минерален произход. Изборът им е изграден на базата на личен опит на хора и се обръща внимание на такива средства, които привличаха древните и средновековните лекари със своята форма, миризма, цвят, вкус, силно действие (подпис).
В онези дни действие лекарствени вещества Тестван е изключително при хора, докато дозировката им се определя въз основа на грубо емпирични наблюдения.
Тогава не беше случайно, че имаше отравяне на пациенти, неуспехи в лечението на различни заболявания - прояви на лекарствена болест.
И така, в резултат на неумелата употреба на наркотици, някои лекари, уверявайки се, че определени лекарства са по-опасни от болестите, които се опитват да лекуват с тяхна помощ, се отказаха от обичайните методи на лечение. Тези лекари се присъединиха към системата на хомеопатията, която провъзгласи "закона за малките дози". Но хомеопатите не се основаваха на принципите на научния метод на изследване, не считаха за необходимо да се проучат сложните причини и механизми на развитието на болестите и следователно не можеха да дадат нищо обосновано, съществено за лечението на сериозни заболявания. И ако хомеопатите понякога носят облекчение на някои пациенти, той е предимно болен, лесно внушаващ, с бързо изчерпваща се нервна система, хомеопатията им помага в резултат на психотерапия или едновременна употреба на конвенционалната медицина.
От началото на 19 век лекарствената терапия се превръща в солидна научна основа. Тя използва както постиженията на химията, така и експерименталните физиологични методи за изучаване на ефектите на лекарствата в различни дози върху животни. Разработеният принцип на строга индивидуализация при лечението на пациентите (за лечение на пациента, а не за болестта) допринесе за най-рационалното използване на лекарства.
Докато фармакотерапията в по-голямата си част е ограничена до средните дози, които регулират нервната, сърдечно-съдовата, ендокринната и други системи на организма, с антибактериална терапия, за да се потисне инфекциозното начало, човек трябва да прибягва до увеличени дози лекарства и да използва тези лекарства дълго време. Така например хроничното отравяне на кръвта, туберкулозата, сифилисът и други заболявания се лекуват дълго време с химио лекарства. Това понякога води до малък токсичен ефект на антибиотиците.
Текуща употреба на наркотици
В момента всички лекарства се използват въз основа на точно клинично проучване на болестите, следователно почти всички лекарства, произведени от аптеките по предписания на лекари и на свободния пазар, са напълно безопасни. Но е много важно да се спазват рационални дози от тяхната употреба, препоръчани от лекарите.
Това се потвърждава от простата статистика.
През деня милиони хора приемат различни лекарства у дома и в болниците. Някои лекарства, като главоболие, запек, успокоителни средства, леки капки за сърце, външни дезинфектанти, са част от ежедневието и със сигурност помагат на хората да живеят и работят. По-сериозните лекарства, които изискват медицинска помощ, също се използват в голям мащаб. И ако попитаме: има ли често случаи на т. Нар. Лекарствена болест при тези, които приемат лекарства, трябва да отговорим отрицателно: Не, много рядко!
Въпреки това, лекарите, естествено, се стремят да гарантират, че тези случаи изобщо не се наблюдават, защото едно лекарствено заболяване може да причини на човека голяма вреда. И за да знаете как да се справите с него, трябва да разберете защо това се случва.
Причини за лекарствена болест?
Причината за лекарствено заболяване може да бъде предимно увеличение спрямо нормата на единична доза от лекарството, така наречената предозиране. Даваме само един пример: арсенът в малки дози има терапевтична стойност, докато в големи дози унищожава организма.
За появата на лекарствено заболяване е важно натрупването на действието на определено лекарство в организма - така нареченото кумулиране - на нерационалната продължителна употреба на лекарствен продукт.
Пример за последното е кумулативният ефект бром.
При продължителна употреба може да се появи хрема, да се появят обриви по кожата, паметта отслабва, общото благосъстояние също се влошава. Ясно е, че лекарството трябва да бъде отменено своевременно. Но лекарите лесно могат да се справят с такива прояви на лекарствена болест, те са известни, могат да бъдат предвидени и своевременно предотвратени. Но какво ще стане, ако лекарствената болест - токсичният ефект на различни лекарства - рязко се проявява индивидуално при пациент?
И така, след прилагане стрептомицин може да се появи силно замаяност или загуба на слуха. Това е така, защото стрептомицинът има особено токсичен ефект върху нервите на вътрешното ухо.
Трябва обаче да се подчертае, че това усложнение е много рядко, само в 1-2 процента от случаите и е временно. Всички тези явления обикновено изчезват веднага след спирането на употребата на стрептомицин.
Ето защо лекарите, които имат задачата да излекуват, например, сериозно заболяване като туберкулоза, практически пренебрегват опасността от възможното възникване на това временно усложнение.
Но при някои пациенти това усложнение е толкова интензивно, че лекарите дори трябва да отменят стрептомицина.
Горните примери подчертават колко е полезно да се знае и изучава лекарствена болест. Тези знания помагат на лекарите и пациентите да избегнат развитието на сериозни усложнения, свързани с лекарствената терапия.
Особено важно е да запомните токсичните ефекти на антибактериалните лекарства, използвани за лечение на определени инфекции. Тези средства, както вече казахме, трябва да се използват в достатъчно големи дози и често за дълго време. Затова лекарите, без да чакат дори и най-малкия токсичен ефект, предприемат предварително предпазни мерки. Те внимателно наблюдават реакцията на кръвта на пациентите, температурата, състоянието на нервната система.
При превенцията на лекарствените заболявания особено важен е методът на периодично лечение, използван от лекарите, това е най-сигурното средство. Полезно е от две гледни точки: първо, защото самото тяло почива известно време от токсичния ефект на лекарството; второ, прекъсванията в лечението имат положителен ефект за преодоляване на инфекциозното начало. Наистина, при продължителна употреба на антибактериални лекарства, микробите сякаш свикват с тях, тяхната устойчивост към лекарства се развива. Въпреки това, след определен интервал, микробите отново стават чувствителни към антибактериални лекарства, а последните придобиват първоначалната си лечебна сила.
По-трудно е да се отчете и предотврати формата на лекарствено заболяване, свързано с особено повишена индивидуална чувствителност на тялото на пациента към определено лекарство и често доста невинно, което може да се продава в аптеките дори без лекарско предписание.
Свръхчувствителност - Алергия
Свръхчувствителност от този вид - алергия, това е специално вродено или придобито свойство на тялото да реагира с болезнени реакции на определени агенти, които се въвеждат в организма в нормални дози.
Има много примери за такива алергии.
Алергичните реакции към лекарствата се характеризират с промени в кръвта; с непоносимост към стрептоцид, сулфазол, антибиотици, често има тежка уртикария или подобно на екзема увреждане на кожата, подуване на лицето, сърбеж в перинеума и др.
Развитието на гъбички след антибиотици
Има и друга форма на лекарствено заболяване, причинено от гъбички. От какво зависи? При лечението с антибиотици по правило има потискане на някои често срещани непатогенни микроби, които обитават червата, и в тази връзка активиране на гъбички от дрожди, които винаги обитават храносмилателния тракт, дихателните пътища и кожата. В резултат на това се развива гъбично заболяване, така наречената кандидоза или кандидоза.
Какви изводи трябва да се направят от горните факти?
Трябва, разбира се, да се помни, че в огромното, преобладаващо мнозинство лекарства, които се прилагат по предписание на лекарите или се купуват в аптеките без рецепти, те помагат на човек.
Антибиотиците доведоха човечеството до победа над много болести - епидемичен менингит, пневмония, туберкулоза, туберкулозен менингит и др. Междувременно, не толкова отдавна, диагнозата на много от изброените болести означаваше смърт - бърза от чума и менингит и почти неизбежна, рано или късно, от туберкулоза.
Лечението на болестите обаче има свои собствени закони. Лекарите добре познават тези закони. Но пациентите трябва да знаят и за страничните ефекти на лекарствата, за възможността за лекарствено заболяване във връзка с това, за да се предотврати дори минималната му опасност.
