Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях
Неотложная терапия при острых отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:
1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;
2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;
3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:
Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);
Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);
Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т.д.).
1) Купирование признаков ОДН при их наличии.
2) Купирование признаков ОССН при их наличии.
3) Удаление невсосавшегося яда.
4) Удаление всосавшегося яда.
5) Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.
6) Неспецифическая детоксикация.
7) Симптоматическая терапия.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ на догоспитальном этапе:
1) Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую лёгочно-сердечную и мозговую реанимацию).
2) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:
а) При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.
б) При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты.
в) При накожной аппликации: обмыть поражённый участок кожи водой(Т не выше 18*С).
3) Провести антидотную терапию.
При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18*С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания. При отсутствии противопоказаний целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.
Вызов рвоты противопоказан при:
Бессознательном состоянии пострадавшего;
Отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром;
Отравлении кардиотоксическими ядами (опасность брадикардии);
Аритмиях.
При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло.
При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всём протяжении и провести обезболивание.
По окончании промывания желудка ввести через зонд взвесь активированного угля (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами) .
Противопоказания к зондовому промыванию желудка:
Судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);
Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов -- опасность перфорации).
4) положение больного – в зависимости от уровня сознания.
5) проведение инфузионной терапии физраствором 250-500мл, пульсоксиметрия.
6) оксигенотерапия 4-6 л/мин.
7) симптоматическая терапия.
8) Госпитализировать больного в ОИТАР.
Глава V. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ ВОЕННОГО ТРУДА
Основные принципы и методы лечения острых отравлений
Количество веществ, способных вызвать острые отравления, невероятно велико. В их число входят промышленные яды и яды, применяемые в сельском хозяйстве (например, инсектициды, фунгициды и др.), вещества бытового назначения, медикаменты и многие другие. В связи с бурным развитием химии число токсических соединений непрерывно растет, а вместе с этим увеличивается количество случаев острых отравлений.
Несмотря на разнообразие ядовитых веществ и различие в их действии на организм, можно наметить общие принципы лечения острых отравлений. Особенно велико значение знания этих принципов в лечении отравлений неизвестным ядом.
В общих принципах лечения острых отравлений предусматривается воздействие на организм с учетом этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. Исходя из этого, при лечении острых отравлений предусматриваются следующие цели:
- Быстрейшее удаление яда из организма.
- Обезвреживание яда или продуктов его превращения в организме. Антидотная терапия.
- Устранение отдельных патологических явлений, вызванных ядом:
- восстановление и поддержание жизненно важных функций организма - ЦНС, кровообращения, дыхания;
- восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма;
- профилактика и лечение поражений отдельных органов и систем;
- устранение отдельных синдромов, вызванных действием яда.
- Профилактика и лечение осложнений.
Выполнение всего комплекса перечисленных мероприятий при отравлениях дает лучший терапевтический эффект. Однако следует иметь в виду, что в каждом отдельном случае значение каждого принципа в лечении интоксикации неодинаково. В одних случаях главным мероприятием (а иногда оно может быть и единственным) является удаление яда из организма, в других - антидотная терапия, в третьих - поддержание жизненно важных функций организма. Выбор главного направления в лечении во многом определяет исход интоксикации. Оно определяется многими факторами. Здесь имеет значение характер самого яда и время, прошедшее с момента отравления до оказания помощи, состояние отравленного и многое другое. Кроме того, необходимо обращать внимание на целый ряд особенностей в терапии интоксикации в зависимости от путей поступления яда в организм. Существенное влияние на исход интоксикации оказывает также своевременное проведение профилактики и лечения осложнений, часто возникающих при отравлениях.
Общие мероприятия при поступлении яда через рот
В комплексном лечении пероральных отравлений большое значение придается удалению яда из организма. Схематично оно может быть разделено на:
- удаление из организма невсосавшегося яда (удаление из желудочно-кишечного тракта) и
- удаление из организма всосавшегося яда (удаление яда из крови и тканей).
Удаление из организма невсосавшегося яда. Удаление яда из желудка достигается промыванием желудка (зондовым и беззондовым способами) и вызыванием рвоты. Промывание желудка - простая и в то же время высокоэффективная лечебная процедура. В ранние сроки отравления при помощи промывания желудка можно удалить большую часть принятого яда и, таким образом, предотвратить развитие тяжелой интоксикации. Исход отравлений часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и полноценно было проведено промывание желудка. Промывание желудка обычно осуществляется при помощи систем: желудочный зонд - воронка или желудочный зонд (2), воронка (1), соединительная резиновая (3) и стеклянная (4) трубки (рис. 16, а и б). Выполнение процедуры основано на принципе сифона. Промывные воды вытекают из желудка лишь в том случае, если воронка с жидкостью располагается ниже его расположения. С помощью указанных систем промывание осуществляется довольно легко, если в желудке нет остатков принятой пищи и слизи.
В противном случае они, поступая в зонд, закрывают его просвет в виде пробки или клапана. Чтобы восстановить просвет в зонде, требуется дополнительное введение жидкости в желудок. Это в значительной степени удлиняет время проведения процедуры и нередко приводит к переполнению желудка водой и к рвоте. При бессознательном состоянии отравленного промывные воды могут аспирироваться и вызвать тяжелые осложнения. Нами (Е.А. Мошкин) предложен третий вариант системы для промывания желудка, а также и аппарат для промывания желудка. В систему (рис. 16, в) вместо стеклянной соединительной трубки включен тройник (4), на свободный конец которого надевается упругая резиновая груша (5). Если во время процедуры в системе образуется "пробка", то она легко удаляется. Достаточно лишь пережать пальцами одной руки трубку (3), а второй сжимать и разжимать резиновую грушу (5). При этом создается дополнительное положительное и отрицательное давление и вместе со струей воды "пробка" удаляется из системы. Аппарат нашей конструкции для промывания желудка применяется в стационарных условиях. Принцип действия аппарата основан на активном отсасывании желудочного содержимого и промывных вод при помощи вакуум-насоса.
Для промывания желудка пользуются теплой водой. В отдельных случаях применяются также растворы марганцовокислого калия (0,01-0,1%), растворы слабых кислот и щелочей и др.
Промывание должно быть обильным (8-20 л и более). Оно прекращается по мере появления чистых промывных вод и исчезновения запаха яда. Промывание желудка особенно эффективно, если проводится в первые часы после отравления. Однако целесообразно его проводить и в более поздние сроки (6-12 и даже 24 ч).
При промывании желудка больному, находящемуся в коматозном состоянии, нужно помнить о возможности аспирации промывных вод и введении зонда в дыхательные пути.
Во избежание этих осложнений отравленный должен находиться в положении на боку; зонд вводится через нижний носовой ход или через рот. Перед введением жидкости в желудок необходимо убедиться в правильности введения зонда (при введении его в дыхательные пути у наружного отверстия зонда слышны дыхательные шумы).
При резком ослаблении внешнего дыхания целесообразно перед проведением процедуры интубировать отравленного.
Беззондовое промывание желудка менее эффективно. Оно может найти применение в порядке самопомощи и при одномоментном отравлении большой группы лиц. Пострадавший выпивает 1-2-3 стакана теплой воды, вызывая рвоту.
Удаление яда из кишечника достигается введением солевых слабительных - сернокислых солей натрия и магния (25-30 г в 400-800 мл воды), а также назначением очистительных и высоких сифонных клизм.
Адсорбция и нейтрализация яда. Лучшим адсорбирующим средством является активированный уголь (карболен). Он хорошо адсорбирует алкалоиды, глюкозиды, токсины, бактерии и некоторые яды. Адсорбирующими свойствами (но в меньшей степени, чем уголь) обладают также белая глина и жженая магнезия. Адсорбенты применяются в виде взвеси в воде (по 2-4 столовых ложки на 200-400 мл воды) сразу же после промывания желудка.
Жженая магнезия обладает также и послабляющим действием. Кроме того, она находит применение и как нейтрализатор при отравлении кислотами.
Для удаления из кишечника адсорбированного яда вместе с адсорбентом или после его приема назначают солевое слабительное.
С целью образования труднорастворимых соединений назначают танин. Его применение показано при отравлении алколоидами и некоторыми ядами. Для промывания желудка пользуются 0,2-0,5% раствором танина; внутрь применяется 1-2% раствор по столовой ложке через 5-10-15 мин.
Обволакивающие вещества задерживают всасывание и защищают слизистую желудка от ядов прижигающего и раздражающего действия. В качестве обволакивающих веществ применяют яичный белок, белковую воду (1-3 яичных белка на 7г - 1 л воды, молоко, слизистые отвары, кисели, жидкий крахмальный клейстер, желе, растительные масла).
Удаление из организма всосавшегося яда достигается применением методов, способствующих естественному выведению яда из организма (почками, легкими), а также при помощи некоторых вспомогательных приемов внепочечного очищения организма (методами замещения крови, диализа и др.).
Ускорение выведения яда почками осуществляется применением метода форсированного диуреза. Последний может быть осуществлен при помощи
- водной нагрузки
[показать]
При относительно легких интоксикациях назначается питье щелочных минеральных вод, чая и др.
(до 3-5 л в сутки). При тяжелых интоксикациях, а также при наличии у отравленного поноса и рвоты показано парентеральное введение
изотонических растворов глюкозы и хлористого натрия до 3-5 л в сутки. Для поддержания электролитного баланса целесообразно на каждый
литр раствора добавлять 1 г хлористого калия.
Водная нагрузка дает относительно небольшое увеличение диуреза. Для его усиления могут быть назначены мочегонные средства (новурит, лазикс и др.).
- ощелачиванием плазмы
[показать]
Ощелачивание плазмы производится введением в организм бикарбоната или лактата натрия. Оба вещества вводятся в виде 3-5% растворов до 500-1000, иногда и более мл в сутки. Бикарбонат натрия можно принимать внутрь по 3-5 г каждые 15 мин в первый час и затем каждые 2 ч в течение 1-2 суток и более.
Ощелачивание плазмы должно проводиться под контролем кислотно-щелочного равновесия. Щелочная терапия особенно показана при интоксикациях, сопровождаемых ацидозом. Наиболее значительное ускорение диуреза достигается применением осмотически активных веществ.
- назначением мочегонных и веществ, вызывающих осмотический диурез
[показать]
Осмотический диурез. К веществам этой группы относятся мочевина, маннитол и др. Одновременно вместе с указанными веществами вводятся и растворы электролитов. Они могут быть следующего состава: бикарбоната натрия - 7,2; хлористого натрия - 2,16; хлористого калия - 2,16; глюкозы - 18,0; воды дистиллированной - 1000 мл.
С целью увеличения диуреза применяется также и лиофилизированная мочевина - уроглюк (30% раствор мочевины на 10% растворе глюкозы). Раствор вводится в течение 15-20 мин из расчета 0,5-1,0 г мочевины на 1 кг веса больного. Перед лечением уроглюком проводится премедикация (в течение 2 ч вводится 1000-1500 мл 4% раствора бикарбоната натрия). В последующем после введения уроглюка назначается раствор электролитов в количестве, равном выделенной моче за предшествующий час.
Маннитол применяется в виде 20% раствора, внутривенно, до 100 мл на лечение в сочетании с введением раствора электролитов.
Лечение осмотическими активными веществами проводится под контролем диуреза, состояния электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
Для ускорения выведения яда из организма могут быть также использованы и низкомолекулярные синтетические препараты - полиглюкин, поливинол и др.
Применение метода форсированного диуреза противопоказано при сердечной и почечной недостаточности, при отеке легких и отеке мозга.
За последние годы для ускорения выведения яда из организма с успехом стали применять методы внепочечного очищения. К ним относятся различные виды диализа: гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестициальный, а также обменно-замещающее переливание крови и применение ионообменных смол.
Наиболее эффективным методом по удалению всосавшегося яда из организма является гемодиализ, осуществляемый при помощи аппарата "искусственная почка". Несколько уступает ему перитонеальный диализ.
Указанными приемами можно удалить из организма диализирующие яды (барбитураты, спирты, хлорированные углеводороды, тяжелые металлы и др.). Чем раньше проводится операция диализа, тем больше можно рассчитывать на лучший эффект лечения.
В более поздние сроки указанные методы находят применение при острой почечной недостаточности.
Противопоказаниями для применения "искусственной почки" является сердечно-сосудистая недостаточность; для перитонеального - наличие инфекционного очага в брюшной полости.
Метод гастроинтестинального диализа осуществляется орошением слизистой желудка и толстого кишечника. По своему выполнению эти методы просты, однако лечебная эффективность их относительно невелика. Заметное положительное действие на выделение яда из организма они могут оказать лишь в тех случаях, когда яд активно выделяется слизистой желудка из кишечника (отравление морфином, метанолом и др.). Гастроинтестинальный диализ может быть применен также при острой и хронической почечной недостаточности.
Орошение слизистой желудка (гастральная ирригация) осуществляется либо при помощи спаренных дуоденальных зондов (Н. А. Букатко), спаренного дуоденального и тонкого желудочного зонда, либо одинарного двухканального зонда.
Для выполнения процедуры используются изотонические растворы поваренной соли, соды (1-2%) и др.
При многих отравлениях, особенно при интоксикациях солями тяжелых металлов, существенное влияние на выведение яда из организма может оказать орошение слизистой толстого кишечника (метод интестинальной ирригации).
Для выполнения этой процедуры нами (Е. А. Мошкин) предложена специальная система (рис. 17). Диализирующая жидкость в толстый кишечник поступает по трубке (1), а выходит через толстый желудочный зонд (2), тройник (3) и трубку (4).
Перед интестинальной ирригацией делается очистительная или сифонная клизма.
Операция замещения крови. Может быть частичной или полной. При частичном обменном переливании крови делается кровопускание в объеме 500-1000-2000 мл и больше. Кровопускание и введение крови могут проводиться одномоментно или последовательно.
При операции полного замещения крови требуется 8-10 и более литров донорской крови.
К операции замещения крови служат следующие показания: тяжелая интоксикация (наличие в крови того или иного количества яда или продуктов его превращения), внутрисосудистый гемолиз, острые анурии нефрогенного происхождения (отравления дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, этиленгликолем, сулемой и др.). Для ускорения выведения из организма летучих веществ прибегают к приемам, усиливающим вентиляцию легких (искусственная гипервентиляция легких, вспомогательное дыхание и др.).
Общие мероприятия при ингаляционных отравлениях
Отравления могут возникать при вдыхании ядовитых паров, газов, пыли, тумана.
Независимо от вдыхаемого яда при оказании первой помощи и лечении необходимо произвести следующие мероприятия:
- Вынести пострадавшего из отравленной зоны.
- Освободить от одежды (помнить об адсорбции одеждой яда).
- При возможном попадании яда на кожу произвести частичную, а затем полную санитарную обработку.
- При явлениях раздражения слизистых глаз произвести промывание глаз 2% раствором соды, изотоническим раствором хлористого натрия или
водой; при болях в глазах вводят в конъюнктивальный мешок 1-2% раствор дикаина или новокаина. Надевают очки-консервы.
При раздражении ядами слизистых дыхательных путей рекомендуется полоскание носоглотки раствором соды (1-2%) или водой, а также вдыхание противодымной смеси, ингаляция аэрозолями новокаина (0,5-2% раствор), паровые щелочные ингаляции. Внутрь назначаются - кодеин, дионин. При бронхоспазме к растворам для аэрозольной терапии добавляют вещества спазмолитического действия (эуфиллин, изадрин, эфедрин и др.).
- При наличии ларингоспазма - подкожно назначаются атропин (0,1%-0,5-1 мл) щелочно-паровые ингаляции; при отсутствии эффекта производится интубация или трахеотомия.
- При резком раздражении слизистых дыхательных путей могут быть применены наркотики (промедол, пантопон, морфин).
- При остановке дыхания - искусственное дыхание.
Обезвреживание яда и продуктов его превращения
Антидотная терапия
При некоторых отравлениях положительный лечебный эффект наступает в результате специфического дезинтоксикационного действия лекарственных веществ. Механизм дезинтоксикационного действия этих веществ различен. В одних случаях дезинтоксикация наступает в результате физико-химической реакции между ядом и вводимым веществом (например, адсорбция яда активированным углем), в других - химической (нейтрализация кислот щелочами и, наоборот, перевод яда в труднорастворимые и малотоксичные соединения и др.), в третьих - вследствие физиологического антагонизма (например, при отравлении барбитуратами вводятся аналептики, и наоборот).
В терапии отравлений большое значение придается антидотам специфического действия. Их лечебный эффект связывают с конкурирующим действием яда в биохимических системах организма, борьбой за "точки приложения яда" и др.
В комплексном лечении некоторых отравлений (отравления ФОС, цианидами и др.) антидотная терапия занимает ведущую роль. Только с ее применением можно рассчитывать на благоприятный исход при лечении подобного рода интоксикаций.
Восстановление и поддержание жизненно важных функций
Нарушения дыхания
Патогенез расстройства дыхания при интоксикациях сложен и разнообразен. По этой причине различна и терапия этих расстройств.
Нарушение функций органов дыхания может возникать в результате прямого или косвенного воздействия яда на нервную систему (яды угнетающего действия, нервно-паралитические, судорожные и др.), либо на органы дыхания (ядовитые вещества удушающего и раздражающего действия).
При воздействии ядов, угнетающих нервную систему (отравления снотворными, наркотическими и др.), расстройство дыхания связано с параличом (парезом) дыхательного центра. В таких случаях восстановление дыхания при относительно легкой степени интоксикации может быть достигнуто следующими средствами:
- рефлекторным воздействием, путем вдыхания паров нашатырного спирта, энергичного растирания кожи, раздражения задней стенки глотки, вытягивания языка;
- применением аналептиков - кордиазола, кордиамина, кофеина, лобелина, цититона, бемегрида и др.
При отравлениях снотворными кордиамин, коразол и кофеин вводятся в дозах, превышающих разовые фармакопейные в 2-3 раза, а суточные - в 10 и более раз. Лучший эффект от лечения наблюдается при внутривенном введении аналептиков. Лобелин и цититон вводятся только внутривенно, струйно. Следует иметь в виду, что действие двух последних препаратов на организм непродолжительно, часто мало эффективно, а в отдельных случаях и не безопасно (вслед за возбуждением может наступить паралич дыхательного центра).
За последнее время при отравлениях снотворными с успехом применяется бемегрид, который вводится внутривенно, медленно (но не капельно) в виде 0,5% раствора по 10 мл. Инъекции повторяются (3-6 раз) через каждые 3-5 мин до наступления положительной реакции (улучшения дыхания, появления рефлексов, а в легких случаях интоксикации - до пробуждения).
Следует отметить, что аналептики могут оказать заметное положительное действие только при относительно нетяжелых интоксикациях. При тяжелых формах отравления, сопровождающихся значительным угнетением дыхательного центра, их введение небезопасно (может наступить паралич дыхания). В этом случае отдается предпочтение поддерживающей терапии - искусственной вентиляции легких.
При отравлении морфином и его производными наряду с развитием коматозного состояния довольно быстро наступает и расстройство дыхания. В лечении этой группы ядов большое значение имеет новый препарат N-аллилнорморфин (анторфин). Он применяется внутривенно, внутримышечно или подкожно по 10 мг.
После введения анторфина заметно улучшается дыхание и проясняется сознание. При недостаточной эффективности - через 10-15 мин доза повторяется. Общая дозировка не должна превышать 40 мг.
Восстановление и поддержание дыхания возможно только при условии сохранения достаточной проходимости воздухоносных путей. При отравлениях нарушение проходимости может быть обусловлено западением языка, скоплением секрета, ларинго- и бронхоспазмом, отеком гортани, а также аспирацией рвотных масс, инородных тел и т. д.
Нарушение проходимости дыхательных путей быстро приводит к гипоксии, значительно ухудшает течение интоксикации и может быть непосредственной причиной смерти. Вот почему необходимо быстро установить причину нарушения проходимости воздухоносных путей и устранить ее.
Западение языка чаще всего наблюдается у отравленных, находящихся в коматозном состоянии. Если такому пострадавшему максимально запрокинуть голову назад, то устраняется возможность западания языка и создаются лучшие условия для проходимости воздухоносных путей. Возможность западания языка уменьшается также и при положении больного на боку.
Наиболее надежным способом предотвращения этого явления будет применение воздуховода (ротового или носового). В отдельных случаях приходится пользоваться и интубацией, особенно если дыхание резко ослаблено и может наступить необходимость в искусственной вентиляции легких, отсасывании секрета из дыхательных путей и т. д.
Скопление секрета в дыхательных путях возникает также при коматозных состояниях. Этому способствует нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева и гиперсекреция его желез. Отсасывание осуществляют катетерами или специальными трубками при помощи вакуумнасоса. Наиболее совершенно отсасывание слизи достигается через интубационную трубку или трахеостому. При необходимости процедура повторяется через каждые 30-60 мин.
Ларингоспазм может возникнуть рефлекторно при воздействии на органы дыхания раздражающих ядов или механических раздражителей (инородные тела, рвотные массы и т. д.), при рефлекторном раздражении, поступающем с других органов, а также в результате расстройств нервной системы (ларингоспазм фармакодинамический и от гипоксии).
Лечение заключается в устранении причин, вызывающих ларингоспазм в блокаде рефлексогенных зон (ингаляция аэрозолями 1-2% раствора новокаина), введении внутримышечно атропина (0,1% раствор 0,5-1 мл). При полном и стойком ларингоспазме показано применение миорелаксаптов, интубация и переход на искусственное дыхание. В отдельных случаях производится трахеотомия.
При бронхоспазме применяются спазмолитические вещества (эуфиллин, эфедрин, мезатон, атропин и др.) парентерально или ингаляционно в виде аэрозолей. Если бронхоспазм вызван веществами раздражающего действия, то целесообразно одновременно осуществлять ингаляцию аэрозолями новокаина (0,5-2% раствор).
Отек гортани возникает либо в результате прямого действия яда, либо как следствие аллергической реакции (идиосинкразии) на то или иное вещество (антибиотики, новокаин, белковые препараты и др.). В первом случае чаще всего приходится прибегать к трахеотомии, во втором - к введению атропина, димедрола подкожно и хлористого кальция (или глюконата кальция), преднизолона внутривенно.
При отеке гортани инфекционной природы дополнительно назначаются антибиотики. Могут оказаться полезными ингаляции аэрозолями растворов адреналина (0,1 %), эфедрина (5%) или введение этих веществ внутримышечно.
При резком ослаблении или остановке дыхания (независимо от причины, ее вызывающей) проводится искусственное дыхание.
Нарушения кровообращения
Проявляются такие нарушения либо в виде преимущественно острой сосудистой недостаточности (коллапса, шока, обмороков), либо - острой сердечной недостаточности. Оказание помощи проводится по общим принципам.
Острая сосудистая недостаточность чаще всего возникает вследствие расстройства центральной (реже периферической) регуляции сосудистого тонуса. В основе ее патогенеза лежит несоответствие между уменьшенным количеством циркулирующей крови и увеличенным объемом сосудистого русла. Это приводит к уменьшению притока крови к сердцу и соответственно к уменьшению минутного объема.
В тяжелых случаях к указанным механизмам присоединяется так называемая капилляропатия, сопровождающаяся повышением проницаемости сосудистой стенки, плазмореей, стазом и сгущением крови.
Для восстановления нарушенного равновесия в системе кровообращения необходимо добиться уменьшения объема сосудистого русла и увеличения массы циркулирующей крови. Первое достигается применением средств, повышающих тонус сосудов, второе - введением жидкостей в сосудистое русло.
Для повышения тонуса сосудов используют тонизирующие средства (норадреналин, мезатон и эфедрин) и аналептики (кордиамин, коразол, кофеин и др.). В последнее время с успехом назначают стероидные гормоны (преднизолон 60-120 мг внутривенно, гидрокортизон до 120 мг внутримышечно и внутривенно).
Для увеличения массы циркулирующей крови вводятся физиологические растворы поваренной соли и глюкозы, плазма, плазмозаменители, кровь и др. Целесообразно периодически вводить также внутривенно и гипертонические растворы поваренной соли (10% 10 мл), хлористого кальция (10% 10 мл) и глюкозы (20-40% 20-40 мл). Эти растворы способствуют задержке жидкостей в кровяном русле. Хорошо удерживаются в кровяном русле и крупномолекулярные синтетические плазмозаменители (полиглюкин, поливинил и др.).
Для уплотнения сосудистой стенки и уменьшения ее проницаемости применяются аскорбиновая кислота, серотонин, хлористый кальций и др.
При шоке (например, при отравлениях кислотами, щелочами), помимо указанных выше мероприятий, лечение должно быть направлено на понижение возбуждения центральной нервной системы, устранение или уменьшение импульсов, исходящих из поврежденных участков.
Острая сердечная недостаточность развивается при многих отравлениях либо в результате прямого действия яда на мышцу сердца, либо косвенно (например, вследствие развития гипоксии). В основе патогенеза сердечной недостаточности лежит понижение сократительной способности миокарда, что приводит к уменьшению минутного объема крови, замедлению кровотока, увеличению массы циркулирующей крови и развитию гипоксии.
В лечении острой сердечной недостаточности большое значение имеют быстродействующие гликозиды: строфантин, коргликон. В отдельных случаях существенную помощь при сердечной недостаточности могут оказать быстродействующие мочегонные (новурит, лазикс и др.), кровопускания и пр. Широко применяется и оксигенотерапия.
При метаболических расстройствах в мышце сердца может оказать благоприятное влияние кокарбоксилаза, а также препараты типа АТФ, МАП и др.
Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по следующим принципам:
1. Оценка витальных функций и коррекция выявленных нарушений.
2. Прекращение поступления яда в организм.
3. Удаление невсосавшегося яда.
4. Применение антидотов.
5. Удаление всосавшегося яда.
6. Симптоматическая терапия.
1. Оценку состояния проводят по алгоритму « АВСDЕ».
«А» ― восстановление проходимости дыхательных путей.
«В» ― эффективная вентиляция. При необходимости проводя вспомогательную вентиляцию либо при необходимости искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку.
«С» ― оценка кровообращения. Оценивают окраску кожных покровов, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию (SpO 2), данные электрокардиографии (ЭКГ), диурез. Производят катетеризацию вен и постановку мочевого катетера, при необходимости ― соответствующую медикаментозную коррекцию.
«D» ― оценка уровня сознания. Угнетение сознания ― самое частое осложнение отравлений. При угнетении сознания необходимо выполнить интубацию трахеи, поскольку это часто сочетается с депрессией дыхания. Кроме того, угнетение кашлевого и рвотного рефлексов может привести к развитию аспирации.
Наличие выраженного возбуждения, судороги также требуют медикаментозного лечения.
При наличии нарушений сознания надо проводить дифференциальную диагностику с травмами ЦНС, гипогликемией, гипоксемией, гипотермией, инфекциями ЦНС даже если диагноз очевиден.
«Е» ― повторная оценка состояния больного и адекватности выполняемых действий. Проводят ее посистемно после каждой манипуляции.
2. Предупреждение попадания яда в организм осуществляется на этапе первой помощи. Необходимо:
Удалить пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление;
При поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой с мылом. (При отравлении ФОС можно кожу обработать 2-3% раствором нашатырного спирта или 5 % раствором питьевой соды (гидрокарбонат натрия); затем 70% этиловым спиртом и вновь проточной водой с мылом). Следует избегать растирания кожи.
При попадании яда на слизистую оболочку глаз рекомендуется промыть глаза изотоническим раствором хлорида натрия.
3. Удаление невсосавшегося яда. Основной путь удаления яда из желудочно-кишечного тракта ― промывание желудка. Однако при отравлении грибами, ягодами, препаратами в форме крупных таблеток первоначально (до промывания желудка) целесообразно вызвать рвоту (если таковой не было) путем надавливания на корень языка, чтобы удалить крупные фрагменты. Противопоказания к рефлекторному вызову рвоты: отравление веществами повреждающими слизистую оболочку, судорожная готовность и судороги, нарушения сознания и кома.
Промывание желудка является обязательной составной частью врачебной помощи, промывают желудок независимо от срока экспозиции яда. Абсолютных противопоказаний для данного метода нет. При отравлении некоторыми ядами процедура промывания имеет некоторые ограничения. Так при отравлении прижигающими ядами промывание возможно только в первый час, т.к. в дальнейшем эта процедура может привести к перфорации желудочно-кишечного тракта. При отравлении барбитуратами промывание желудка проводят в первые 2-3 часа, затем тонус гладкой мускулатуры снижается, возможно открытие кардиального сфинктера и регургитация, поэтому в дальнейшем производится только отсасывание содержимого желудка.
У пациентов в бессознательном состоянии промывание желудка проводится после интубации трахеи, т.к. возможна аспирация. Осуществляется промывание через зонд, постановку которого производят перорально, что позволяет использовать более толстый зонд. Глубину стояния определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. Для промывания используют прохладную водопроводную воду, однократный объем жидкости у взрослых не > 600 мл, у детей до 1 года – 10 мл/кг, после 1 года – 10 мл/кг + 50 мл на каждый последующий год. Содержимое желудка сливают и отправляют на токсикологическое исследование. Общий объем жидкости – не < 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
После промывания желудка необходимо ввести в желудок сорбенты : уголь активированный – 0,5-1,0/кг в виде порошка. Повторное назначение активированного угля проводят целью прерывания энтерогепатической циркуляции.
Наряду с углем обычно рекомендуются слабительные – вазелиновое масло 0,5-1 мл/кг, возможно применение 10-20% раствора магния в дозе 250 мг/кг Их необходимость обусловлена тем, что сорбент связывает токсин только на 2-2,5 часа, а затем снова отщепляется, поэтому необходимо как можно быстрее вывести этот комплекс. Противопоказанием к назначению слабительных: отравления препаратами железа, алкоголем, отсутствие перистальтики, недавно перенесенные операции на кишечнике.
Для удаления невсосавшегося яда из кишечника возможно проведение кишечного лаважа, постановка высоких сифонных клизм.
4. Специфическая (фармакологическая) антидототерапия.
Радикальная нейтрализация яда и ликвидация последствий его действия во многих случаях могут быть достигнуты с помощью антидотов. Антидот – это препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие ксенобиотика за счет его иммобилизации (например, хелатообразователями), уменьшения проникновения яда к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне рецептора (например, фармакологическими антагонистами). Универсального антидота не существует (исключение – активированный уголь - неспецифический сорбент).
Специфические антидоты существуют для небольшого количества токсикантов. применение антидотов – далеко не безопасное мероприятие, некоторые из них вызывают серьезные побочные реакции, поэтому риск назначения антидотов должен быть сопоставим с эффектом его применения.
Назначая антидот, следует руководствоваться основным принципом – его применяют только при наличии клинических признаков отравления тем веществом, для которого предназначен данный антидот.
Классификация антидотов :
1) Химические (токсикотропные) антидоты влияют на физико-химическое состояние вещества в ЖКТ (активированный уголь) и гуморальной среде организма (унитиол).
2) Биохимические (токсикокинетические) антидот ы обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсического вещества (реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОС, метиленовый синий при отравлении метгемоглобинообразователями, этанол при отравлении метанолом).
3) Фармакологические (симптоматические) антидоты оказывают лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсина на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС), прозерин при отравлении атропином).
4) Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки (противозмеиная – «антигюрза», «антикобра», поливалентная противозмеиная сыворотка; противокаракуртовая; иммунная сыворотка против препаратов дигиталиса (дигиталис-антидот)).
Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей данного токсического вещества. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации.
5. Удаление всосавшегося яда осуществляется усилением естественной и использованием искусственной детоксикации организма, а также при помощи антидотной детоксикации.
Стимуляции естественной детоксикации достигается путем стимуляции выведения, биотрансформации и активности иммунной системы.
Яд может попасть в организм различными путями: через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки и т. д. Вызванное ядом нарушение может ограничиться только местом первого соприкосновения (местное действие). При всасывании в яд оказывает общее действие, часто проявляющееся преимущественным, поражением отдельных органов.
Распознавание отравлений основывается прежде всего на расспросе пострадавшего, его родственников, соседей, близких ему людей. Иногда пострадавший скрывает факт отравления (при попытке самоубийства), и тогда важное значение имеет исследование выделений больного (рвотные массы, испражнения, моча, промывные воды и т. д.), а также остатки яда, обнаруженные возле пострадавшего.
При отравлении через желудочно-кишечный тракт необходимо как можно быстрее промыть желудок водой (можно с добавлением адсорбирующих веществ: танин, яичный белок, кефир, активированный уголь). Количество воды, используемой для промывания желудка, должно быть достаточно большим (до 10 литров). Если почему-либо (при судорогах, сопротивлении пострадавшего) ввести обычный зонд нельзя, то вводят детский зонд через нос. Чаще в бытовых условиях пострадавшему дают выпить большое количество теплой, чуть подсоленной воды (2-3 литра), а затем вызывают рвоту раздражением корня языка и зева пальцем или ложкой. Повторить 3-5 раз.
Промывание желудка может быть несовершенным или запоздалым; в последнем случае часть отравляющих веществ может поступить в кишечник. В этом случае приходится применять противоядия внутреннего действия или адсорбенты, связывающие ядовитые вещества. Для защиты слизистой от раздражающего и прижигающего действия принимают обволакивающие средства: белковую воду (3 яичных белка на 1 литр воды), молоко, кисели, желе, крахмал или муку (водную смесь).
Для более быстрого выведения яда из кишечника пострадавшему следует дать слабительное (20-30 г сернокислой магнезии, обычно через зонд в конце промывания, желудка).
Для удаления яда с мочой вводят в организм большое количество жидкости: теплый чай, воду внутрь, изотонический раствор хлористого кальция или глюкозы до 1,5 литров. Для усиления диуреза больному даются мочегонные средства.
Список веществ, которыми можно отравиться через пищеварительный тракт, почти бесконечен, но половина случаев всех отравлений приходится на следующие вещества:
— моющие средства, мыло, отбеливающие средства и средства для полировки мебели и другие бытовые химикаты;
— витамины;
— лекарства;
— пестициды, инсектициды и средства, употребляющиеся в борьбе с сорняками;
— духи, одеколоны, косметика;
— алкоголь, сигареты, грибы;
— вещества, связанные с эксплуатацией автомобиля;
— соли тяжелых металлов, содержащих свинец, ртуть и другие отравляющие компоненты.
При отравлении через дыхательные пути надо вывести пострадавшего из отравленной зоны и разместить в просторном, теплом и хорошо проветриваемом помещении, освободить от стесняющей, а иногда и содержащей вредные вещества одежды. Нужно обеспечить пострадавшему достаточный приток кислорода и чистого свежего воздуха (веер, вентилятор, открытое окно). При необходимости делать наружный массаж сердца и искусственное дыхание.
Отравление через дыхательные пути чаще всего бывает такими веществами, как аммиак, окись углерода, хлор, бытовой газ.
Через кожу отравления возникают в основном при укусах ядовитых животных.
Во всех случаях назначаются средства, уменьшающие и разжижающие концентрацию ядовитого вещества: обильное питье щелочных и минеральных вод, сладкого теплого чая, кофе. Полезно применять согревание как почечной области, так и всего тела грелками, компрессами, соллюксом и различными нагревателями.
Наиболее быстро обезвреживается яд при его адсорбции, например, активированным углем, и путем химической нейтрализации, например, переводом в нерастворимые соединения. В некоторых случаях можно прекратить действие яда введением противоположно действующих фармакологических средств (например, ввести атропин при отравлении мухомором).
Последовательность лечебных мероприятий определяется состоянием больного и характером отравления. Помощь должна быть максимально быстрой. При серьезных отравлениях, а также при сомнениях в диагнозе необходимо отправить пострадавшего в больницу после оказания ему первой медицинской помощи.
Первая помощь при отравлении через кожу :
1. Раздеть пострадавшего и обмыть водой загрязненные ядом (или токсинами) участки кожи.
2. Вызвать «скорую помощь».
Первая помощь при отравлении через дыхательные пути :
1. Защитить собственные легкие (обвязать платком рот и нос, стараясь как можно меньше вдыхать отравленный воздух).
2. Вывести пострадавшего из зоны действия отравляющего вещества.
3. Вызвать «скорую помощь».
4. Оказавшись вне зоны отравляющего вещества, оказать пострадавшему первую медицинскую помощь.
Первая помощь при отравлении через пищеварительный тракт :
1. Прекратить поступление яда в организм.
2. Вызвать «скорую помощь».
3. Ни на минуту не прекращать наблюдения за дыханием и сердцебиением пострадавшего.
4. Разбавить яд, поступивший в организм больного (большое количество воды или молока).
5. Вызвать рвоту (если отравление вызвано не маслянистыми или разъедающими веществами и больной находится в сознании).
6. Нейтрализовать яд (введение антидотов).
7. Использовать адсорбенты (активированный уголь, яичный белок и др.).
8. Использовать одно из народных средств, применяющихся как противоядие: крепкий чай, горелую хлебную корку, суспензию магнезии.
По теме статьи:
Найти ещё что-нибудь интересное:
Причиной отравлений могут быть любые химические вещества и технические жидкости, используемые в промышленности, сельском хозяйстве и в быту, а также ЛС. Поэтому их условно делят на профессиональные, бытовые и лекарственные отравления. В лекции будут рассмотрены преимущественно те меры помощи, которые оказывают при отравлении лекарственными препаратами. Однако основные принципы лечения сохраняют свое значение и при других отравлениях.
Из ЛС наиболее часто отравления возникают при использовании снотворных, анальгетиков, нейролептиков, антисептиков, химиотерапевтических, антихолинэстеразных средств, сердечных гдикозидов и др. Отравление зависит от вещества, которое его вызвало, от организма и окружающей среды. Вещество, ставшие причиной отравления, определяет картину отравления и тяжесть. Напр., при от равлении антихолинэстеразными веществами (фосфорорганические инсектициды) на первый план выступают симптомы резкого повышения тонуса холинергической системы. При отравлении алкоголем, снотворными, наркотиками наблюдается глубокое угнетение ЦНС. Быстрота, тяжесть и некоторые симптомы отравления зависят от организма. Прежде всего имеет значение путь поступления яда в организм (ЖКТ, дыхательные пути, кожа, слизистые оболочки), который необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Действие яда зависит от возраста и состояния пострадавшего. Особенно чувствительны дети и старики, у которых отравления протекают белее тяжело. На действие яда оказывают влияние также факторы внешней среды (температура, влажность, атмосферное давление, радиация и т.п.).
Неотложная помощь при отравлениях включает мероприятия общего характера и специфические. Они преследуют следующие цели: 1) предупреждение дальнейшего всасывания яда в организм; 2) химическая нейтрализация всосавшегося яда или устранение его действия с помощью антидота; 3) ускорение выведения яда из организма; 4) нормализация нарушенных функций организма с помощью ЛС симптоматической терапии. При проведении этих мероприятий большое значение имеет фактор времени: чем раньше начата терапия, тем больше шансов на благоприятный исход. Порядок перечисленных мер помощи может меняться в каждом конкретном случае и определяться характером и тяжестью отравления. Напр., при резком угнетении дыхания решающее значение имеет экстренное восстановление легочного газообмена. С этого и должны начинаться действия врача.
Предупреждение дальнейшего всасывания яда. Характер мероприятий зависит от пути поступления яда в организм. Если отравление произошло ингаляционным путем (окись углерода, окислы азота, аэрозоли инсектицидов, пары бензина и т.п.), пострадавшего надо немедленно удалить из отравленной атмосферы. При попадании яда на слизистые оболочки и кожу его надо смыть водой. Если яд попал в желудок, необходимо сделать промывание. Чем раньше начатопромывание , тем оно эффективнее. При необходимости делают повторное промывание, так как труднорастворимые вещества и таблетки могут задерживаться в желудке несколько часов. Промывание лучше делать через зонд, чтобы предупредить аспирацию яда и промывных вод. Одновременно с промыванием проводят нейтрализацию или связывание яда в желудке . Для этой цели используют калия перманганат, танин, окись магния, активированный уголь, яичные белки, молоко. Калия перманганат окисляет органические яды, но не реагирует с неорганическими веществами. Его дабавляют к воде при промывании из расчета 1:5000–1:10000. После промывания его надо удалить из желудка, так как он оказывает раздражающее действие. Активированный уголь является универсальным адсорбентом. Его вводят а желудок по 20–30 г в виде водной взвеси. Адсорбированный яд может в кишечнике отщепиться, поэтому прореагировавший уголь надо удалить. Танин осаждает многие яды, особенно алкалоиды. Его применяют в виде 0,5% раствора. Поскольку яд может освобождаться, танин надо тоже удалять.Магния окись - слабая щелочь, поэтому нейтрализует кислоты. Ее назначают из расчета 3 ст. ложки на 2 л воды. Так как магний угнетает ЦНС, после промывания его надо удалить из желудка.Яичные белки образуют с ядами нерастворимые комплексы и обладают обволакивающими свойствами. Аналогичным действием обладаетмолоко, однако при отравлении жирорастворимыми ядами его применять нельзя. Если промывание желудка произвести невозможно, можно использоватьрвотные средства. Обычно назначаютапоморфина гидрохлорид по 0,5–1 мл 0,5% раствора п/к. Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1 чайная ложка на стакан воды) или поваренной солью (2 ст. ложки на стакан воды). При бессознательном состоянии пострадавшего рвотные средства применять нельзя. Для удаления яда из кишечника применяютсолевые слабительные. Лучше использовать натрия сульфат, так как магния сульфат может вызвать угнетение ЦНС.
Нейтрализация всосавшегося яда с помощью антидотов. Существуют вещества, способные нейтрализовать действие ядов путем химического связывания или функционального антагонизма. Их называют антидотами (противоядия). Действие осуществляется на основе химического или функционального взаимодействия с ядами. Химическим (конкурентным) взаимодействием обладают такие антидоты как унитиол, дикаптол, натрия тиосульфат, комплексоны, метгемоглобинообразователи и деметгемоглобинообразователи. Унитиол и дикаптол благодаря наличию двух сульфгидрильных групп могут связывать ионы металлов, металлоидов, молекулы сердечных гликозидов. Образовавшиеся комплексы выводятся с мочой. Угнетение ферментов, содержащих сульфгидрильные группы (тиоловые ферменты), устраняется. Препараты высокоэффективны при отравлениях соединениями сурьмы, мышьяка, ртути, золота. Менее эффективны при отравлении препаратами висмута, солями хрома, кобальта, меди, цинка, никеля, полония, сердечными гликозидами. При отравлении солями свинца, кадмия, железа, марганца, урана, ванадия и др. они неэффективны. Уиитиол вводят в/м в виде 5% раствора. Натрия тиосульфат используют при отравлениях соединениями мышьяка, свинца, ртути, цианидами, с которыми он образует малотоксичные комплексы. Назначают в/в в виде 30% раствора. Комплексоны образуют клешневидные (хелатные) связи с большинством металлов и радиоактивными изотопами. Образовавшиеся комплексы малотоксичны и выводятся с мочой. Для ускорения этого процесса назначают обильное питье и мочегонные. Используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) в виде динатриевой соли и кальцийдинатриевой соли - тетацин-кальций. Деметгемоглобинообразователи - вещества, способные переводить метгемоглобин в гемоглобин. К ним относятся метиленовый синий, применяемый в виде “хромосмона” (1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы), и цистамин. Их применяют при отравлениях веществами, вызывающими образование метгемоглобина (нитриты и нитраты, фенацетин, сульфаниламиды, левомицетин и др.). В свою очередь вещества, вызывающие образование метгемоглобина (метгемоглобинообржзователи) амилнитрит, натрия нитрит - используют для нейтрализации соединений синильной кислоты, так как 3-валентное железо метгемоглобина связывает цианионы и тем самым предотвращает блокаду дыхательных ферментов.Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин и др.), взаимодействуя с фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос и др.), высвобождают фермент ацетилхолинэстеразу и восстанавливают ее активность. Их применяют при отравлении антихолинэстеразными ядами. При отравлениях широко используютфункциональный антагонизм: напр., взаимодействие холиноблокаторов (атропин) и холинрмиметиков (мускарин, пилокарпин, антихолинэстеразные вещества), гистамина и антигистаминных ЛС, адреноблокаторов и адреномиметиков, морфина и налоксона.
Ускорение выведения всосавшегося яда из организма. Лечение отравлений методом“промывания организма” занимает ведущее положение. Осуществляется введением большого количества жидкости и быстродействующих диуретиков. Происходит разведение (гемодилюция) яда в крови и тканях и снижение его концентрации, а назначение осмотических диуретиков или фуросемида ускоряет его выведение с мочой. Если больной в сознании, назначают обильное питье, если без сознания - вводят в/в 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Этот метод можно использовать только при сохранении выделительной функции почек. Для ускорения выведения кислых соединений мочу подщелачивают натрия гидрокарбонатом, щелочные соединения быстрее выводятся с кислой мочой (назначают аммония хлорид). При отравлениях барбитуратами, сульфаниламидами, салицилатами и особенно ядами, вызывающими гемолиз, применяютзаменное переливание крови и плазмозамещающие растворы (реополиглюкин и др.). При поражении почек (напр., при отравлении сулемой) используют методгемодиализа аппаратом искусственной почки. Эффективным методом детоксикации организма является гемосорбция, осуществляемая с помощью специальных сорбентов, адсорбирующих яды, находящиеся в крови.
Симптоматическая терапия функциональных нарушений. Направлена на устранение симптомов отравления и восстановление жизненно важных функций. При нарушенияхдыхания показана интубация, отсасывание содержимого бронхов, искусственная вентиляция легких. При угнетении дыхательного центра (снотворные, наркотики и др.) можно вводить аналептики (кофеин, кордиамин и др.). При отравлении морфином для восстановления дыхания применяют его антагонисты (налорфин, налоксон). Если возникает отек легких, проводится комплексное лечение (см. лекцию 16). Развитие бронхоспазма является показанием для назначения бронхолитиков (адреномиметики, холиноблокаторы, эуфиллин). Большое значение имеет борьба с гипоксией. С этой целью, помимо препаратов, нормализующих дыхание и кровообращение, применяют ингаляцию кислорода. При угнетениисердечной деятельности используют сердечные гликозиды быстрого действия (строфантин, коргликон), дофамин, а при нарушениях ритма сердца - антиаритмические ЛС (новокаинамид, аймалин, этмозин и др.). При острых отравлениях в большинстве случаев снижаетсятонус сосудов и АД. Гипотензия приводит к ухудшению кровоснабжения тканей и задержке ядов в организме. Для борьбы с гипотонией используют вазопрессорные ЛС (мезатон, норадреналин, адреналин, эфедрин). При отравлениях ядами, возбуждающими ЦНС, нередко возникают судороги, для купирования которых применяют сибазон, натрия оксибутират, тиопентал-натрий, магния сульфат и др. Аллергические реакции могут сопровождаться развитием анафилактического шока, который требует проведения срочных мероприятий: введение адреналина, глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон), бронхолитиков, сердечных гликозидов и др. Одним из частых симптомов тяжелого отравления является коматозное состояние. Кома обычно возникает при отравлениях ядами, угнетающими ЦНС (алкоголь, барбитураты, морфин и др.) Лечение проводят с учетом вида комы, ее тяжести и направлено на восстановление нарушенных функций и метаболизма. При возникновении болевого синдрома используют наркотические анальгетики, но при этом необходимо учитывать состояние дыхания. Большое значение придается коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния организма.
Таким образом, неотложная помощь при острых отравлениях включает комплекс мероприятий, выбор и последовательность, которых зависят от характера отравления и состояния пострадавшего.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ФАРМАКОЛОГИИ
1.Сердечные гликозиды. История появления в медицине растений, содержащих сердечные гликозиды. Виды препаратов. Фармакологические эффекты.
2.МД сердечных гликозидов. Критерии оценки терапевтического действия.
3.Сравнительная характеристика препаратов сердечных гликозидов (активность, всасываемость в ЖКТ, скорость развития и продолжительность
действия, кумуляция).
4.Клинические проявления интоксикации сердечными гликозидами, их лечение и профилактика.
5.Классификация противоаритмических средств.
6.Сравнительная характеристика противоаритмических средств, у которых преобладает непосредственное влияние на сердце. Показания к применению.
7.Сравнительная характеристка противоаритмических средств, действующих через вегетативную иннервацию. Показания к применению.
8.Классификация средств, применяемых при ишемической болезни сердца, основанная на принципах устранения кислородной недостаточности и по применению.
9.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение (препараты нитроглицерина, антагонисты кальция).
10.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы, амиодарон).
11.Средства, повышающие доставку кислорода к сердцу (коронароактивные).
12.Средства, применяемые при инфаркте миокарда. Принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.
13.Классификация антигипертензивных средств. Принципы гипотензивной терапии.
14.Гипотензивные средства, понижающие тонус вазомоторных центров. Основные и побочные эффекты.
15.Механизм гипотензивного действия ганглиоблокаторов. Основные эффекты. Применение. Побочное действие.
16.Локализация и механизм гипотензивного действия симпатолитиков и альфа-адреноблокаторов. Побочные эффекты.
17.Механизм гипотензивного действия бета-адреноблокаторов. Основные и побочные эффекты. Применение в кардиологии.
18.Миотропные гипотензивные средства (периферические вазодилататоры). Механизм гипотензивного действия блокатороа кальциевых каналов. Основные и побочные эффекты. Применение.
19.Механизм гипотензивного действия средств, влияющих на водно-солевой обмен (диуретиков), их применение.
20.Механизм гипотензивного действия веществ, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, их применение.
21.Средства, применяемые для купирования гипертонического криза. 22.Гипертензивные средства. Показания к применению. Побочное действие.
23.Средства, используемые при недостаточнрсти мозгового кровообращения. Основные группы ЛС и принципы терапии нарушений мозгового кровообращения.
24.Основные принципы и средства печени мигрени.
25.Противоатеросклеротические средства. Классификация. МД и принципы применения противоатеросклеротических средств.
26.Классификация средств, влияющих на систему крови. Средства, стимулирующие эритропоэз (антианемические). МД и применение.
27.Средства, стимулирующие и угнетающие лейкопоэз: МД, применение. 28.Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов: МД, применение.
29.Антикоагулянты прямого действия: МД, показания к назначению, противопоказания, побочные эффекты.
30.Антикоагулянты непрямого действия: МД, показания и протипоказания, ПЭ.
31.Фибринолитические и антифибринолтические средства. МД, применение.
32.Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты): МД, применение, ПЭ.
33.Классификация диуретиков. Локализация и МД мочегонных средств, влияющих на функцию эпителия почечных канальцев. Их сравнительная характеристика, применение.
34.Производные ксантина и осмотические диуретики: МД, показания к применению.
35.Противоподагричсские средства: МД, показания и противопоказания.
36.Средства, используемые для усиления и ослабления родовой деятельности: МД, основные и побочные эффекты.
37.Средства, используемые для остановки маточных кровотечений: МД, эффекты.
38.Классификация витаминов, виды витаминотерапии. Препараты витаминов В1, В2, В5, b6. Влияние на обменные процессы, фармакологические эффекты, применение.
39.Препараты витаминов РР, С, Р. Влияние на обмен веществ. Основные эффекты. Показания к применению отдельных препаратов.
40.Препараты витамина Д: влияние на обмен кальция и фосфора, Применение, ПЭ.
41.Препараты витаминов А, Е, К: основные эффекты, применение, ПЭ.
42.Гормональные препараты. Классификация, источники получения,
применение.
43.Препараты адренокортикотропного, соматотропного и тиреотропного гормонов передней доли гипофиза. Показания к их назначению.
44.Препараты гормонов задней доли гипофиза. Показания к назначению.
45.Препараты гормонов щитовидной железы. Основные и побочные эффекты. Показания к назначению.
46.Антитиреоиднме средства: МД, показания к назначению, ПЭ.
47.Препарат гормона паращитовидной железы: основные эффекты, применение. Значение и применение кальцитонина.
48.Препараты гормонов поджелудочной железы. МД инсулина, влияние на обмен веществ, основные эффекты и применение, осложнения при передозировке, их лечение.
49.Синтетические антидиабетические средства. Возможные МД, применение.
50.Гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды и их синтетические заменители. Фармакологические эффекты, показания к применению, ПЭ.
51.Минералокортикоиды: влияние на водно-солевой обмен, показания к применению.
52.Женские половые гормоны и их препараты: основные эффекты, показания к назначению. Контрацептивные средства.
53.Препараты мужских половых гормонов: основные эффекты, применение.
54.Анаболические стероиды: влияние на обмен веществ, применение, ПЭ.
55.Кислоты и щелочи: местное и резорбтивное действие, применение для коррекции кислотно-основного состояния. Острое отравление кислотами и щелочами. принципы лечения.
56.Участне ионов натрия и калия в регуляции функций организма. Применение препаратов катрия и калия.
57.Роль ионов кальция и магния в регуляции функций организма. Применение препаратов кальция и магния. Антагонизм между ионами кальция и магния.
58.Принципы коррекции нарушений водно-электролитного баланса. Плазмозамещающие растворы. Растворы для парэнтерального питания.
59.Основные противоаллергические средства: МД и показания применению.
60.Противогистаминные средства: классификация, МД и показания применению.
61.Иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) средства: МД применение.
62.История применения антисептиков (А.П.Нелюбин, И.Земельвейс, Д.Листер). Классификация антисептических средств. Условия, определяющие противомикробную активность. Основные МД.
63.Галогеносодержащие вещества, окислители, кислоты и щелочи: МД. применение.
64.Соединения металлов: МД, местное и резорбтивное действие, особенности применения отдельных препаратов. Отравление солями тяжелых металлов. Принципы терапии.
65.Антисептические средства алифатического и ароматического ряда и группы красителей. Особенности действия и применения.
66.Детергенты, производные нитрофурана и бигуаниды. Их противомикробные свойства и применение.
67.Классификация химиотерапевтических средств. Основные принципы химиотерапии инфекционных заболеваний.
68.Сульфаниламидные препараты: МД, классификация, применение, ПЭ.
69.Сульфаниламидные препараты, действующие в просвете кишечника. Показания к назначению. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом: МД, применение. Сульфаниламиды для местного применения.
70.Противомикробные средства группы нитрофурана: МД, показания к применению.
71.Противомикробные средства разных групп: механизмы и спектры действия, показания к применению, ПЭ.
72.История получения антибиотиков (исследования Л.Пастера, И.И.Мечникова, А.Флеминга, Э.Чейна, З.В.Ермольевой). Классификация антибиотиков по спектру, характеру (типу) и механизму антимикробного действия. Понятие об основных и резервных антибиотиках.
73.Биосинтетические пенициллины. Спектр и МД. Характеристика препаратов. ПЭ.
74.Полусинтетические пенициллины. Их особенности по сравнению с биосинтетическими пенициллинами. Характеристика препаратов.
75.Цефалоспорины: спектр и МД, характеристика препаратов.
76.Антибиотики группы эритромицина (макролиды): спектр и МД, характеристика препаратов, ПЭ.
77.Антибиотики группы тетрациклина: спектр и МД, характеристика препаратов, ПЭ, противопоказания.
78.Антибиотики группы левомицетина: спектр и МД, показания и противопоказания к назначению, ПЭ.
7 9.Антибиотики группы аминогликозидов: спектр и МД, препараты, ПЭ.
80.Антибиотики группы полимиксина: спектр и МД, применение, ПЭ.
81. Осложнения антибиотикотерапии, меры профилактики и лечения.
82.Противоспирохетозные (противосифилитические) средства: МД отдельных групп препаратов, их применение, побочное действие.
83.Противотуберкулезные средства: классификация, МД, применение, ПЭ.
84.Противовирусные средства: МД и применение.
85.Противомалярийные средства: направленность действия препаратов на различные формы плазмодия, принципы лечения, индивидуальной и общественной химиопрофилактики малярии. ПЭ препаратов.
86.Противоаме6ные средства: особенности действия препаратов на амеб в разных местах локализации, показания к применению, ПЭ.
87.Средства, применяемые для лечения лямблиоза и трихомонадоза. Сравнительная эффективность препаратов.
88.Средства, применяемые для лечения токсоплазмоза, балантидиаза, лейшманиоза. Характеристика препаратов.
89.Противогрибковые средства. Различия в спектре действияи показаниях к применению отдельных препаратов, ПЭ.
90.Классификация противоглистных средств. Средства, применяемые при кишечных нематодозах. Характеристика препаратов, ПЭ.
91.Средства, применяемые при кишечных цестодозах. Препараты, применение, ПЭ,
92.Средства, применяемые для лечения внекишечных гельминтозов.
93.Противоопухолевые средства. Классификация. ПЭ препаратов. Характеристика алкилирующих средств.
94.Характеристика противоопухолевых средств группы антиметаболитов, средств растительного происхождения. Осложнения при назначении противобластомных средств, их предупреждение и лечение.
95.Антибиотики с противоопухолевой активностью. Гормональные и ферментные препараты, применяемые при опухолевых заболеваниях.
96.0сновные принципы терапии острых отравлений фармакологическими веществами. Применение антидотов, функциональных антагонистов и стимуляторов функций.
97.Лечение отравлений антихолинэстеразными средствами.
Примечание: здесь представлены вопросы по темам 2-й части курса лекций; остальные экзаменационные вопросы содержатся в 1-й части.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УМЕТЬ ВЫПИСАТЬ В РЕЦЕПТАХ НА ЭКЗАМЕНЕ ПО ФАРМАКОЛОГИИ
Примечание: при выписывании препаратов в рецептах студент должен знать их групповую принадлежность, основной МД, особенности фармакокинетики и фармакодинамики, показания и противопоказания для назначения, ПЭ, уметь расчитывать дозы для больных пожилого и старческого возраста и детей раннего возраста.
Лекция 18. Сердечные гликозиды. 3
Лекция 19. Противоаритмические средства. 9
Лекция 20. Антиангинальные средства. 15
Лекция 21. Антигипертензивные (гипотензивные) средства. Гипертензивные средства. 21
Лекция 22. ЛС, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения. Противоатеросклеротические средства. 29
Лекция 23. ЛС, влияющие на систему крови. 36
Лекция 24. Мочегонные средства. Противоподагрические средства. 44
Лекция 25. ЛС, влияющие на сократительную активность миометрия. 50
Лекция 26. Витаминные препараты. 53
Лекция 27. Гормональные средства. 60
Лекция 28. Гормональные средства (продолжение). 65
Лекция 29. ЛС для регуляции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и парэнтерального питания. 71
Лекция 30. Антигистаминные и другие противоаллергические средства. Иммуномодулирующие средства. 77
Лекция 31. Дезинфицирующие и антисептические средства. Основные принципы химиотерапии. 81
Лекция 32. Антибиотики. 85
Лекция 33. Сульфаниламидные препараты. Производные нитрофурана. Синтетические противомикробные ЛС разного строения. Противосифилитические средства. Противовирусные ЛС. Противогрибковые ЛС. 94
Лекция 34. Противотуберкулезные ЛС. Противопротозойные ЛС. 101
Лекция 35. Противоглистные средства. Противоопухолевые средства. 108
Лекция 36. Принципы терапии острых отравлений. 114
Вопросы для подготовки к экзамену по фармакологии. 118
Лекарственные препараты, которые необходимо уметь выписать в рецептах на экзамене по фармакологии 123
