Съвременната имплантология се стреми да гарантира, че операциите по поставяне на импланти се извършват с помощта на хирургичен шаблон, изработен по индивидуален проект за пациента.
Шаблоните за ръководство за имплантиране се предлагат в два вида:
- хирургически шаблонима втулки с малък диаметър за направляващо пробиване;
- Шаблонът за импланти има втулки с голям диаметър, през които можете не само да пробивате, но и да инсталирате импланти, без да премахвате шаблона.
Лекарят избира опцията за шаблон въз основа на клиничната ситуация в програмата Implant-Assistant.
Изработка на Имплант-Ръководство
Триизмерният модел Implant-Guide (хирургичен или имплантологичен шаблон) се създава в софтуерния модул Implant-Assistant. Основното удобство е, че цялата информация, от обработеното компютърно сканиране до създаването на шаблона, се съдържа в един формат. От Implant-Assistant файлът с компютърния модел на Implant-Guide отива в модула Implant-Guide и след това към 3D принтера.
Нашият център използва принтери от Objet, световен лидер и експерт в прототипирането. Шаблонът се изработва за няколко часа чрез послойно нанасяне на фотополимерни материали върху платформата. Всеки слой е много тънък (16 микрона) и се втвърдява с ултравиолетова светлина.
След това в шаблона се пресоват титаниеви втулки, които съдържат информация за посоката на свредлата и дълбочината на пробиване, изчислена до стотна от милиметъра. Възможно е и изработването на шаблон с втулки за закрепване на винтове, което осигурява твърдото му закрепване към челюстта. Implant-Guide може да се използва почти веднага след производството.
Съществено предимство на Implant-Guide е, че се сглобява на едно място, много бързо, абсолютно точно и не изисква специализирана лаборатория.
Видео на операции с помощта на шаблони.
ХИРУРГИЧЕН ШАБЛОН ЗА ДЕНТАЛНА ИМПЛАНТАЦИЯ
Успехът на операцията по поставяне на зъбни импланти зависи от редица фактори: правилен избор на импланти, внимателна подготовка и професионализъм на лекарите. Точността на монтажа на щифта също играе много важна роля. За тази цел има специално създаден хирургичен шаблон. Функцията на хирургическия шаблон е да определи точното местоположение на импланта. Денталната имплантация, извършена с хирургически шаблон, се характеризира с максимална прецизност (до 5 микрона). Шаблонът е подобен на предпазител за уста с дупки, който пасва на вашите зъби. Местата за поставяне на импланти се избират според дупките.
Независимо от материала или метода на производство, шаблонът трябва да отговаря на определени стандарти.
Шаблонът трябва да бъде:
- достатъчно жилав;
- удобни за стерилизация;
- устойчив в устната кухина;
- ясно определящи формата и позицията на зъбите.
ОБЛАСТ НА ПРИЛОЖЕНИЕ
Хирургическите шаблони се използват главно при липса на голям брой зъби. Защото, ако пациентът е без зъби, лекарят няма насока за прецизна имплантация. Хирургическият шаблон се използва и за по-нататъшно протезиране. Използването им е ефективно и при възстановяване на предни зъби за постигане на максимална естетика.
ВИДОВЕ ХИРУРГИЧНИ ШАБЛОНИ
Има 3 вида хирургически шаблони за дентална имплантация:
1. Шаблон, поддържан от костна тъкан - електронната форма на шаблона се моделира с помощта на триизмерен модел компютърен томографи се произвежда на стереолитографско устройство. Този тип шаблон е най-точен, тъй като лежи върху костна тъкан.
2. Шаблон с опора отстрани стоящи зъби(трябва да има два съседни зъба от всяка страна на дефекта).
3. Шаблон на базата на лигавицата (венците).
В зависимост от вида на изработката в съвременната стоматология се използват няколко вида хирургични шаблони. Най-често използваните шаблони:
- От акрил, от полимерна пластмаса, изработени като подвижни протези в лабораторията: взема се отпечатък в клиниката, изпраща се в лабораторията, където се отливат модели, върху които се изработва необходимия хирургически шаблон. Тези шаблони се използват доста често поради достъпната им цена.
- Прозрачните пластмасови шаблони, направени във вакуумна форма, напоследък не са търсени поради тяхната мекота.
- Шаблони, изработени чрез CAD/CAM технология. Производството на този шаблон се извършва на специална машина с висока точност. Взима се отпечатък от зъбите на пациента, който се обработва с дигитален скенер, след което получените данни се изпращат на компютър. Благодарение на специална програма се извършва прецизно планиране на операцията. Подбират се дължината и формата на имплантите, определя се точното им разположение и ъгъл на наклон. Готовите данни се предават на машината, за да се създаде реален шаблон. Специалните устройства на машината ви позволяват да насочвате свредлата възможно най-точно, което прави шаблона филигранно точен. Въпреки това, този тип шаблони се използват по-рядко, защото е по-скъпа технология и не винаги има индикации за толкова скъп шаблон. Използва се изключително при необходимост по показания по решение на имплантолога.
ПРЕДИМСТВА НА ИМПЛАНТАЦИЯТА С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ХИРУРГИЧЕН ШАБЛОН:
- Благодарение на хирургичния шаблон, зъбната имплантация се извършва с максимална прецизност и изключенивъзможност грешкиинсталации (отрицателно влияние на човешкия фактор).
- При имплантиране с помощта на шаблони не е необходимо да се определя точното местоположение на импланта по време на операцията, което значително намалява времето на операцията.
- Временните коронки се изработват по шаблон и се монтират веднага след имплантирането.
- Поради факта, че при използване на хирургически шаблон не е необходимо отваряне на лигавицата, след операцията не се появяват оток, болка и възпаление; намалява се времето за заздравяване на рани и заздравяване на импланти.
- Виртуалното моделиране ви позволява предварително да видите крайния резултат и, ако е необходимо, да го коригирате.
Използването на хирургически шаблони за протезиране може значително да намали цената на протезирането, да намали времето за имплантиране и най-важното - да премахне отрицателното влияние на човешкия фактор.
Зъбната имплантация е прецизна процедура, която не търпи приблизителни изчисления. При инсталиране на импланти, отклонение от предвиденото положение дори с 1 - 2 милиметра може да повлияе негативно на ефективността на лечението, а работата на хирурга „на око“ може да доведе до усложнения за пациента. Иновативната технология за имплантиране с помощта на 3D шаблон ви позволява да инсталирате импланти и след това протезата с изключителна точност. Лекарят-ортопед в клиниката StomArt Studio Leonardo Леонид Алексеевич Василиев говори за характеристиките на създаването и използването на 3D шаблон.
Как работи традиционната имплантация без 3D шаблон?
По време на операцията лекарят прави разрез на венеца и повдига клапата, за да получи достъп до челюстната кост. След това с помощта на специален инструмент той прави вдлъбнатина в него и внимателно инсталира изкуствен зъбен корен - имплант, след което раната се зашива. Този подход е твърде травматичен и изисква доста дълъг период на зарастване на раната.
Лекарят определя мястото за инсталиране на импланти въз основа на панорамна рентгенова снимка (ортопантомограма), цифрови модели на челюстите и данни от компютърна томография. В същото време планирането и извършването на операцията до голяма степен зависи от професионализма и опита на хирурга. За да се избегнат възможни грешки по време на имплантиране, да се намали травмата и да се намали времето за процедура, учени и зъболекари разработиха технология за инсталиране на импланти с помощта на 3D шаблон.
Какво е 3D шаблон?
Това е индивидуален модел на челюстта на пациента, създаден от биосъвместими материали. Като се има предвид ъгълът на наклон, върху него са отбелязани точните места на имплантите. Имплантирането се извършва стриктно по този модел. Преди да се направи, пациентът се подлага на компютърна томография, след което лекарят взема отпечатъци от челюстта.
След изготвяне на програма за лечение (избор на модел импланти, техния брой и т.н.) и съгласуване с пациента, започва етапът на моделиране. С помощта на компютърна програма хирургът избира оптималните места за поставяне на импланти, като взема предвид обема на челюстната кост, разположението на нервите, кръвоносните съдове и максиларните синуси. Това ви позволява да избегнете увреждане и нараняване по време на последващо имплантиране. Лекарят определя размера на имплантите, дълбочината на монтажа и ъгъла, под който трябва да бъдат разположени в костта. Работата по шаблона отнема само няколко дни. Резултатът е самият модел, създаден на 3D принтер от биосъвместим материал. Преди имплантиране шаблонът се стерилизира.
3D имплантирането е показано в случаите, когато пациентът трябва да фиксира три или повече импланта в едно посещение. Ние също така препоръчваме тази технология при инсталиране на един или повече импланти с незабавно натоварване, например при смяна на предни зъби. 3D шаблонът също помага при имплантиране при пациенти с костна атрофия.
Как се извършва 3D имплантирането?
Хирургът фиксира шаблона в устата на пациента и поставя имплантите точно според него. Хирургията на ламбо не е необходима: лекарят прави само малки пробиви във венеца, чийто диаметър съответства на размера на имплантите. Така травматичността от операцията е сведена до минимум, не се налага зашиване на венците и няма риск от развитие на възпаление при добра устна хигиена. Имплантирането се извършва под местна анестезия. Поставянето на един имплант отнема 10 минути. Възможната грешка не надвишава 20 микрона.
Клиничен случай StomArtStudio Leonardo, доктор Василиев Леонид Алексеевич
С навлизането на зъбната имплантация зъболекарите разполагат с отличен инструмент за решаване на проблеми с липсващи зъби. Натрупаната в продължение на много години медицинска практика показва отлични дългосрочни резултати от използването на метода (при правилно инсталиране на имплантите). Заедно с това се натрупаха статистики за усложнения, свързани с грешки в планирането преди операцията за поставяне на зъбни импланти, най-неприятните от които са:
В тази статия ще опишем всяка от тези ситуации по-подробно.
И така, зъболекарите и инженерите са изправени пред задачата да премахнат подобни усложнения. В резултат на изследванията и използването на съвременни технологии се появи техника, която позволява точно 3D планиране на предстоящата операция за поставяне на импланти - ImplantGuide. По-известните му имена са шаблонна имплантация, навигационна имплантация, а понякога леко неправилно се нарича имплантация без разрези или безкръвна дентална имплантация.
1. Класически метод за поставяне на импланти
Класически протокол за поставяне на импланти
Нека разгледаме случая, когато зъбната имплантация се извършва само въз основа на данни, получени от ортопантомограма (OPTG).
От изображението на OPTG получаваме следната информация:
- въз основа на контраста на двуизмерно изображение, наличието на кост в предложеното място за инсталиране на импланта;
- приблизителната височина на костта (факт е, че снимката е направена под ъгъл)
От изображението на OPTG ние не получавамепълна информация:
- относно действителното разстояние от костния гребен до долночелюстния канал или максиларния синус;
- О реален профилкости в разрез.
По този начин, използвайки само OPTG изображението, лекарят получава около 50% от необходимата информация (условно), а пациентът трябва да разчита единствено на опита и квалификацията на хирурга, извършващ имплантирането. Грешка на лекар може да доведе до следното:
Напречните срезове показват, че апикалната част на импланта е разположена в мандибуларния канал и уврежда нерва.
Например, на дясната фигура сме моделирали правилната посока на оста на импланта, която трябва да бъде избрана.
2) Сега разгледайте случая, когато в подготовката за имплантиране лекарят има на разположение компютърна томограма (CT) на пациента
защото От компютърна томография е възможно да се получат всички данни за обема на костта във всички равнини и секции, тогава пълнотата на информацията може условно да се оцени на 75%. Къде са останалите 25%? Нашите експерти смятат, че 25% е план за протезиране, предварително обмислен и моделиран в 3D програма. Нека си припомним основната цел на инсталирането на импланти - възстановяване на дефекти в зъбната редица. Всеки имплант носи функцията да поддържа бъдеща корона, както и да поддържа мост за неговата тъкан.
Неправилно инсталиране на опората и структурата се разхлабва, губи сила и в резултат на това мостът се срутва, а в случай на зъби се развива реимплантит и други усложнения
Разбира се, опитен ортопед може мислено да си представи как точно ще бъдат разположени 1, 2, 3 или 4 зъба в зъбната редица, но какво да правим, когато има повече липсващи зъби? И ако ортопедът има само приблизителна представа за това как ще изглеждат зъбите в крайна сметка, тогава как може хирургът да разбере къде трябва да постави имплантите?
И все пак да приемем, че ортопедът е опитен и с компютърна томография в ръка е направил маркировки за имплантиране за хирурга (на компютърната томография е отбелязано точното местоположение на имплантите).
Сега е време за имплантиране.
Като визуален пример си представете снимка на зъбен модел, посочваща размерите и позициите на дупките, които трябва да бъдат пробити.
Хирургът трябва да изпълни задачата на ортопеда, като работи на око. Не е толкова лесно, нали? Ако дупките се пробият с отклонение от само 1-2 милиметра, планът за лечение, който ортопедът е предвидил, няма да бъде изпълнен, а моделът ще бъде изхвърлен на боклука.
В реалния живот е по-трудно, хирургът работи в тесни условия, кръвното му налягане може да падне и пациентът може да се движи неволно. В най-добрия случай ортопедичният дизайн няма да бъде инсталиран перфектно; в най-лошия ще бъде причинена вреда на здравето на пациента.
Снимката показва случай, при който имплантите са поставени в грешна посока. Как да получите протези сега? Но условията направиха възможно инсталирането им под желания ъгъл.
Друг клиничен случай: с липсващи зъби 45 и 46 е поставен един имплант, защото... към момента на монтажа му, поради деформация на костта, разстоянието между зъбите 44 и 47 е само 12,5 mm. Има много място за един зъб, но не стига за два. Това е случай, когато хирургът е извършил имплантиране без предварително ортопедично планиране. В такава ситуация ортопедът вече не може да промени нищо, така че е принуден да осигури протезиране „доколкото може“.
Специалистите на нашата клиника вярват, че най-важната част от възстановяването на зъбите чрез имплантиране е правилно разработената стратегия. При липсата му вероятността от грешка е много висока, което и се случи. Впоследствие изтощеният пациент се свърза с нас с оплаквания за незадоволителен вид на зъбите и неудобство при използване. Тъжно е, но за да коригирате ситуацията, ще трябва да премахнете предварително инсталирания имплант.
И така, успешно инсталиране на импланти стандартен метод, често зависи 100% от квалификацията на ортопеда и имплантолога, търпението на пациента и други фактори. Цената на една грешка може да бъде или „крив“ (с други думи, няма начин да се опише) окончателен дизайн, или увреждане на здравето на пациента.
Как да избегнем подобни усложнения? На помощ ни идва нова разработка на руски учени, имплантация по шаблони - технологията Implant-Guide.
3D планиране на имплантиране и навигационно имплантиране с помощта на индивидуални шаблони
За да получим останалите 25% от данните, когато планираме имплантиране, ние използваме специални рентгеноконтрастни шаблони по време на компютърна томография. Още на този етап, използвайки шаблони, ние предвиждаме бъдещи ортопедични дизайни. Шаблонът донякъде прилича подвижна протезапочивайки на собствените си зъби.
Сега от компютърната томография получаваме допълнителни данни: формата и вида на бъдещата ортопедична конструкция ни позволява да изберем най-добрата посока за инсталиране на импланта, а информацията за дебелината на лигавицата в областта на имплантиране ще ни позволи да предвидим прилягането от венеца до темето.
Така преди имплантирането ние избираме хирургичния протокол и оптималната техника на имплантиране. Ние знаем точно, а не решаваме „на място“ какъв разрез ще се направи (прав, скосен или ИЗОБЩО БЕЗ РАЗРЪЗКА), какъв протокол ще използваме (едноетапен или двуетапен), какво да правим. подгответе предварително (например лечебна опора или тапа). Възможно ли е имплантиране с незабавно натоварване и т.н. Въз основа на таблицата на имплантите, ние ще подготвим предварително необходимите импланти и бормашини за правилната работа.
Тази технология ни позволява виртуално да планираме и разиграем имплантирането, въз основа на местоположението и вида на бъдещата ортопедична конструкция.
В края на изчислението се прави имплантологичен шаблон, в който са монтирани специални титанови направляващи втулки, според които лекарят точно ще инсталира имплантите.
Нека разгледаме по-подробно етапите на планиране на протезирането на импланти с помощта на технология ImplantAssistant и ImplantGuide
Резултатът от работата е безопасна експлоатация и естетичен краен резултат. Снимки на нашата работа - .
Нека да сравним схематично стандартния протокол за класическа имплантация с протокола за планиране, използвайки технологията Implant-Guide, използвана в нашата клиника.
Диаграмата показва, че стандартният подход към имплантирането пропуска важен етап - етапът на планиране.
Каква е разликата в цената?
Разликата в цената е цената на производството на рентгеноконтрастни и имплантационни шаблони. За оценка, за една челюст, независимо от броя на инсталираните импланти, ще трябва да платите допълнително 26 000 рубли. към планираните разходи за операция по имплантиране.
Често, когато става въпрос за прост случай на инсталиране на единичен имплант, можем да се справим и без да правим шаблони. При поставяне на 2 или повече импланта се използва имплантологичен шаблон, тогава цената ще бъде оскъпена с 13 000 на имплант. Ако има още повече импланти, цената на шаблона престава да играе съществена роля в цената на лечението.
И така, какви са предимствата на технологията ImplantGuide?
- Пълно взаимно разбирателство между ортопед, хирург и зъботехник при избора на най-добрия дизайн, възможност за включване на други специалисти преди и на етапа на имплантологичното лечение;
- Оптимално поставяне на импланта като опора за бъдещата ортопедична конструкция;
- Избор на оптимална индивидуална оперативна техника за всеки клиничен случай;
- Прецизно позициониране на импланта на планираното място;
- 2-5 пъти намаляване на времето за дентална имплантация;
- Минимална травма, болка и оток след операция, намалявайки вероятността от зъбни усложнения;
- 100% предвидим и гарантиран краен естетичен резултат;
- Възможност за инсталиране на импланти без разрези (безкръвен метод на имплантиране);
- Позволява ви да извършвате прецизни и безопасни операции.
Ръководство от FormLabs
Анотация
Компютърното планиране на зъбната имплантация и използването на хирургически шаблон осигуряват висока прецизност при поставянето на зъбните импланти и правят резултатите от ортопедичното лечение по-предвидими. Въпреки това, не всички лекари използват тази техника поради високата цена на предлаганото в търговската мрежа оборудване за изработване на шаблони. Разработен е протокол за използване на хирургически шаблони, произведени от CAD/CAM и отпечатани с биосъвместим материал на евтин 3D принтер. По време на процеса на разработка са използвани Dental SG Resin от FormLabs и настолен 3D принтер Form 2, който използва технология за лазерна стереолитография (SLA). Представен е клиничен случай, проведен по този протокол. Отклонението между планираната и крайната позиция на импланта се оказа клинично незначимо и в рамките на средните стойности на точност за 3D технологиите, използвани в момента в денталната медицина. Тези резултати предполагат, че хирургическите ръководства могат да бъдат отпечатани с висока степен на точност върху формуляр 2 и могат да се използват за позициониране на зъбни импланти за постигане на приемливи клинични резултати.
Даниел Уитли ( Даниел Уитли, DDS) получава своята дентална степен от Университета на Северна Каролина в Чапъл Хил, след като получава бакалавърска степен по биология. Лекарят е член на Американската дентална асоциация (ADA), Академията по обща дентална медицина (AGD), Денталното дружество на щата Северна Каролина и Ню Йорк (NCDS, 5DDS), служи в комитета на Денталното дружество на Индиана (Източен централен Дентално общество), а също така е член на Международната асоциация на зъбните импланти (ICOI). Област на интерес: CAD/CAM технологии и дигитална дентална медицина, чието използване подобрява грижата за пациентите. В момента лекарят се консултира в частна клиника в Грийнвил (Северна Каролина).
Сомпоп Бенкарит ( д-р Sompop Bencharit, DDS, MS, FACP) е член на Американския колеж ортопедична стоматология(АКТБ). Той е един от малкото клинични учени, който е едновременно сертифициран специалист и докторска степен. Занимава се със структурна биология със специалност рентгенова кристалография. Изследванията му се фокусират върху структурната биология при заболяване, по-специално върху ролята на мембранните протеини, участващи в костната и съдовата структура, както и върху протеомиката и състава на чревната флора. Лекарят е член на редакционния съвет или рецензент на множество научни и дентални списания като PLOS ONE и Scientific Reports.
Въведение
Правилното използване на хирургични водачи може да подобри клиничните резултати чрез подробно предоперативно планиране и точно поставяне на тялото на импланта. По време на планирането може да се използва протетично ориентирано позициониране, което определя необходимата позиция на зъбния имплант, и конусно-лъчева томография (CBCT) може да се използва за оценка на топографията, състоянието костна тъкани идентифициране на жизненоважни структури. Използването на шаблони може да помогне на лекарите да избегнат вземането на някои решения по време, преди или след операцията, както и да намали времето за работа.
В допълнение, използването на шаблони гарантира по-висока точност на имплантиране в сравнение с ръчното инсталиране. При имплантиране с ръчна инсталация, отклонението между планираното и действителното положение на импланта е от 2 до 2,5 mm и може да достигне 8 mm. Проучванията показват, че дори и при най-опитните хирурзи в повечето случаи крайната позиция на импланта се различава от идеалната. Познаването на това ще помогне за предотвратяване на редица нежелани последствия (от ятрогенни до естетични).
В резултат на това са разработени различни модели шаблони с водещ ключ за пробиване и последващо монтиране на тялото на импланта според желания резултат. Има три основни типа шаблони: шаблон, поддържан от костна тъкан, шаблон, поддържан от съседни зъби, и шаблон, поддържан от лигавицата.
Видове хирургически шаблони:
· Шаблон, поддържан от костна тъкан (неограничаващо ръководство). Моделът дава на хирурга представа за оптималната позиция на протезата, но не и посоката и контрола на дълбочината на пробиване.
· Частично ограничаващо ръководство. Моделът позволява по-висока прецизност, тъй като направлява пилотното свредло напълно, но следващите свредла по размер след това се настройват ръчно.
· Шаблон на базата на лигавицата (напълно ограничаващо ръководство). Напълно осигурява контрол на посоката и дълбочината, така че постига най-точни резултати. Има два често срещани метода за производство на тези шаблони: чрез прехвърляне на плана на протезата върху гипсов модел и използване на CAD/CAM (компютърно проектиране/производство) технология.
Тези шаблони напълно осигуряват посока и контрол на дълбочината на пробиване.
Изработен с помощта на програма, базирана на CBCT данни и интраорални изображения на пациента.
След сондиране на зоната на последваща имплантация и провеждане на рентгеново изследване, в зъботехническата лаборатория се изработват хирургически шаблони (водачи на базата на отливки) върху гипсов модел по метода на горещо формоване.
Хирургичните шаблони, изработени по CAD/CAM технологията (CAD/CAM водачи), се изработват по CBCT данни на пациента и по шаблона на крайния протетичен дизайн. След изготвяне на план за лечение могат да се получат и оптични отпечатъци на пациента.
Интегрирането на данни от CBCT и интраорално оптично сканиране улеснява подробното и точно предоперативно планиране.
Предимства на CAD/CAM шаблоните
Има доказателства, че при използване на CAD/CAM шаблони се постига висока точност на позицията на поставения зъбен имплант, в сравнение с имплантирането по метода „свободна ръка”, както и изработените в лаборатория шаблони. Доказано е, че при имплантиране с прости шаблони средното отклонение в позицията на планирания и поставен имплант е 1,5 mm, а стойността на наклона е 8˚ В сравнение с CAD/CAM водещите шаблони: отклонение от 1 mm в планирана позиция и 5˚ в наклона на величината Отбелязва се, че е възможно да се постигне местоположението на импланта с точност до 0,1 mm.
Тъй като компетентното предхирургично планиране се извършва с помощта на CBCT данни на пациента, обработени със специализиран софтуер, продължителността на операцията се намалява и резултатите от имплантирането се подобряват. В същото време лечението става по-малко инвазивно, по-бързо и по-предвидимо, което подобрява качеството на протезирането. В крайна сметка това дава на хирурзите увереност в успеха на зъбната имплантация.
Въпреки значителните предимства на CAD/CAM шаблоните, те не се използват толкова често в практиката. Това се дължи на високата цена на оборудването за 3D печат, което ограничава използването му.
Решихме да демонстрираме как настолен 3D принтер може да произвежда прецизни хирургически водачи и да постигне приемливи клинични резултати. За да направим това, нека разгледаме клиничен случай, в който са използвани 3D принтер Form 2 и биосъвместима фотополимерна смола Dental SG от FormLabs.
Проучване на точността
За да могат CAD/CAM шаблоните да отговарят на изискванията, те трябва да бъдат произведени в рамките на много тесни допуски. Понастоящем се смята, че когато моделът бъде отпечатан, направляващият шаблон ще приляга плътно към зъбната редица или беззъби челюстиако 80% от тяхната оклузална повърхност и хирургически дизайн попадат в диапазона +/- 100 µm (микрона), при условие че моделът на шаблона е правилно проектиран. Първо решихме да проверим дали е възможно да постигнем този етап с помощта на смола Dental SG на принтера Form 2, преди да определим количествено прилягането по време на клинично изпитване.
За да се гарантира, че отпечатаните шаблони отговарят или надвишават този стандарт, бяха произведени набор от 6 хирургически шаблона (4 пълни и 2 частични). Общо 84 шаблона бяха произведени и дигитализирани с помощта на ортодонтски скенер 3Shape D900.
След сканиране всеки модел беше сравнен със собствения си STL файли създаде карта, показваща разликата в показателите с помощта на измервателно устройство от 3Shape (Convince Analyzer). За да се гарантира, че най-важните области на шаблоните са използвани в изчисленията, бяха включени само оклузални зони и хирургически конструкции.
Средно приблизително 93% от тези места са в рамките на приемливия диапазон от +/- 100 µN, което очевидно надвишава изисквания стандарт. Интервалът на разпределение показва, че стойността на 95% от така произведените шаблони е в допустимия диапазон, като се вземе предвид стандартното отклонение на измерванията (+/-5%). Тези данни показват, че използването на принтера Form 2 в комбинация със смола Dental SG, както и правилното манипулиране на финални етапище доведе до практическо приложениешаблони за ръководство.
Беше проведено лечение, въз основа на което беше необходимо да се определи дали могат да се постигнат приемливи клинични резултати с това ниво на печат.
История и клиничен преглед
Пациент на 26 години потърси консултация. Основното оплакване беше: „Искам да направя нещо по-постоянно върху липсващия зъб и да увелича малкия зъб от другата страна.“ Обективно: първична адентия на зъб 1.2., липса на място в областта на зъб 2.2. Имаше анамнеза за ранно ортодонтско лечение, след което беше инсталиран фиксатор на зъби 1.1. и 2.1, за да се спести място в зоната на липсващия зъб за последваща имплантация, а с естетична цел е изработена пластина с заместващ зъб в зона 1.2. Изготвен е план за лечение, който включва имплантиране на зъб 2.3, изработка на фасета за зъб 2.2 и композитно възстановяване на зъби 1.3 и 1.1. Планът беше одобрен от пациента. Решихме докато се извършва имплантирането да се санира устната кухина за наличие на кариозни лезии по зъбите.
Планиране на лечението: оценка на естетиката на усмивката, снемане на отпечатъци, анализ рентгенови лъчи
Определихме идеалните размери на страничния резец, съобразени с естетиката на усмивката и направихме восъчно моделиране на зъба. Пациентът е насочен за CBCT изследване (Sirona Orthophos XG 3D устройство, Sirona Dental; Bensheim, Германия). Горните и долните зъбни редове бяха разделени на 3-4 mm в областта на дъвкателните повърхности на зъбите, за да се предотврати евентуално отчупване на възстановяванията.
Предоперативен преглед
Пациент с първичен обеззъбен зъб 1.2 иска да замени дефекта с помощта на имплант.
CBCT анализът беше извършен с помощта на софтуера за планиране на имплантно лечение на Blue Sky Bio. Минималната дебелина на алвеоларния гребен е 5-6 mm. Би било много трудно да се предвиди резултатът от имплантирането без присаждане на кост, освен ако не се използва направляващо свредло. Напротив, използването на високопрецизни 3D шаблони с водачи за хирургически ножове дава увереност, че можем да извършим имплантиране с предвидим резултат.
Анатомични структури, позиция на импланта и модел на хирургически шаблон
Програмата създаде виртуален имплант, който симулира размерите на използвания имплант (Zimmer Eztetic 3,1 mm x 11,5 mm, Zimmer Biomet Dental, Palm Beach Gardens, FL). Коронката е моделирана по подобен начин въз основа на измерванията на восъчния зъб. Избрахме този имплант, защото е необходимо да се запази максимално количество кост в изтъненото място. алвеоларен процесвъв фронталната област, освен това ще могат да се избегнат инвазивни и скъпи манипулации, като същевременно се постигне добра естетика.
След като всички данни от прегледа на пациента бяха заредени в програмата за предоперативно планиране, беше изготвен план за имплантиране. Виртуалният имплант беше инсталиран в идеална позиция спрямо зъб 1.2 и восъка. Областта на шаблона е моделирана, за да се постигне оптимална стабилност, като се използват зъби, разположени мезиално и дистално спрямо обеззъбената област. Използвахме тези параметри, които съвпадаха с размера на свредлото (22 mm свредло на Zimmer Guided Kit).
Извършено е оптично сканиране на зъбната редица с помощта на устройството Cerec Omnicam (Sirona Dental; Bensheim, Германия). След това изображенията бяха форматирани във формат .STL за използване в програмата (Blue Sky Plan 3; Blue Sky Bio; Grayslake, IL, USA).
Файлът .STL с най-висока разделителна способност е получен от Blue Sky Bio. Таксата се начислява само при експортиране на файл и варира от 1400 до 2800 рубли в зависимост от обема. Цената на други програми варира.
CBCT анализът в програмата за планиране на импланти показва областта с минимална дебелина на костта (5-6 mm).
Симулация на хирургично ръководство:
определяне на наклона на направляващия нож и позициониране на водещата дръжка.
Етапи на производство, монтаж и стерилизация
Електронната форма на хирургическия шаблон се импортира в безплатна програма PreForm (Formlabs) за подготовка за 3D печат. Шаблонът беше позициониран в програмата по такъв начин, че силата на „изчертаване“ на напречното сечение на обекта беше малка, но в същото време излишният полимер беше отстранен. Фиксиращите щифтове не бяха поставени върху оклузалните повърхности - това беше направено за прецизно напасване на шаблона. След това щифтовете бяха внимателно отстранени, за да позволят на металните ножове да преминат свободно в следващата стъпка. Напълно подготвената форма беше изпратена за печат, за което бяха необходими 10,49 ml полимер.
След като отпечатването приключи, шаблонът се отстранява от платформата и се поставя в два контейнера, съдържащи 91% изопропилов алкохол, за 20 минути. Оставете да изсъхне. На последния етап се монтира направляваща втулка от неръждаема стомана, която съответства на размера на ключовете Zimmer (размер A).
Накрая шаблонът се опакова в крафт чанта и се обработва в автоклав.
Крайният модел на радиологичния шаблон преди прехвърляне към модела.
Хирургическият шаблон беше отпечатан с помощта на фотополимер на принтер Form 2, поставен в изопропилов алкохол, след това завършен, метална водеща втулка беше инсталирана и стерилизирана.
Ход на операцията
На пациента е предписан четиридневен курс на антибиотици азитромицин 500 mg на ден, който е започнал един ден преди операцията. В предоперативната подготовка е предписано изплакване с 0,12% хлорхексидин глюконат за 1 минута. Инфилтрацията на 1 карпула от 4% разтвор на септокаин в разреждане 1:100 и 1 карпула от 2% разтвор на лидокаин в разреждане 1:50 се извършва в областта на зъб 1.2 от вестибуларния и палатинални страни.
След предварително монтиране на шаблона в устата на пациента и уверяване на стабилното му положение, се образува дупка (легло) по протежение на направляващата втулка. По време на пробиването се използва гаечен ключ 2,85 x 22 mm с напояване с 9% разтвор на натриев хлорид.
След това шаблонът се отстранява и се проверява състоянието на костните структури за наличие на фенестрации или дехисценция. След като направи дупка на необходимото разстояние, имплантът се монтира с помощта на накрайник (въртящ момент на двигателя от 30 Ncm). След това беше направена контролна снимка на поставения имплант, за да се провери неговата пълен проходв костите.
Изработена е конструкция, състояща се от временен абатмент (Zimmer) и пластмасова коронка с подходяща форма, която се монтира директно в импланта. След известно време пациентът е насочен за повторен CBCT скенер. Тя продължи да носи ретенционната пластина с резервния зъб според указанията на ортодонта, но апаратът беше коригиран, тъй като беше необходимо да се намали натискът на изкуствения зъб върху областта на импланта. Пациентът е освободен и са му дадени препоръки.
Преглед след операция
получено положителни резултати. Извършена е повторна CBCT, за да се провери планираната и крайна позиция на импланта.
Дискусия
За да оценим клиничните резултати от имплантационната хирургия, ние сравнихме плана за предоперативна позиция на импланта и крайната позиция на импланта. Следоперативните CBCT изображения бяха насложени върху оригиналния план с помощта на софтуера Blue Sky Bio. Плътността на изображенията беше регулирана така, че имплантът да се показва в един прозорец, а зъбите в друг. Тази настройка ви позволява да наслагвате две изображения едно върху друго въз основа на съответните зъби.
Анализът на отклонението чрез наслагване на изображения между първоначално планираната и крайната действителна позиция на импланта показа точно позициониране. Поради ефекта на разсейване на метала в CBCT изображението, точната степен на отклонение беше трудно да се определи. Максималното отклонение на позицията на импланта в точката на поставяне е 0,23 mm. Максималното отклонение по дългата ос на импланта е -2,5°. Апикалните измервания не са извършени, тъй като изкривяването на изображението е настъпило както в областта на изходния отвор на винта, така и при липсата му във виртуалния цилиндър на импланта.
В повечето клинични проучвания на операции, използващи 3D отпечатан CAD/CAM хирургически водач, крайната точност на позициониране на импланта се счита за успешна в очакваните граници.
Планиран (червен) имплант.
Действителен (зелен) имплант.
Отпечатаният шаблон, използван по време на операция, беше сравнен с хирургическия шаблон на .STL модела, преобразуван в програма за планиране за грешки на принтера. Суперпозицията на планирания и действителния модел показа, че максималното отклонение на позицията в шаблона е 0,1 mm. Въз основа на това заключихме, че от максималното отклонение от 0,23 mm на позицията на импланта в точката на поставяне, стойността от 0,1 mm се дължи на процеса на печат на принтера. Останалият процент грешки идват от други източници.
Най-важното е, че точността на инсталиране на импланта беше доста висока - беше възможно да се постигне добър клиничен резултат при пациента. Освен това следоперативният CBCT образ показа запазване на дебелината на костната тъкан с правилната дълбочина на инсталиране на импланта.
В допълнение, използването на хирургически шаблон намалява времето за операция, оста на пробиване не се определя и не се извършва репозиция на тъканите. Така една стандартна 60-минутна процедура отнема време само 20 минути.
Фактори, водещи до грешки при производството на хирургически шаблони:
качество на интраоралните изображенияCBCT качество
· точност на изчисленията в програмата за планиране
резолюция на принтера
· допустими стойности на размерите на ножа
· човешки фактор
движение на пациента по време на снимане
Заключение
Както показва практиката, високата цена на производството на хирургически наръчник ограничава използването му. В повечето случаи не е необходимо да се прехвърля планът на шаблона в зъботехническата лаборатория за окончателен дизайн и производство. Цената зависи от лабораторията и сложността на случая и варира от 31 500 до 63 000 рубли.
Резултатите показват, че процесможе да не е скъпо, докато точността на произведените хирургически шаблони е доста висока. Цената на принтерите Form 2, в сравнение с друго оборудване за 3D печат, използвано в момента в денталната практика, е значително по-ниска от последната (съответно 420 000 рубли и 3 150 000 рубли). А малките размери на настолния принтер позволяват използването му дори в стоматологичен кабинет.
Хирургическите шаблони могат да бъдат произведени на достъпна цена. В нашето проучване разходите за производство на един шаблон бяха само 3765,35 рубли.
Разходи за материали за изработка на хирургически шаблон
Шаблонен модел, изпратен за експорт към програмата за планиране на имплантиране - 2394 рубли*
Фотополимер Dental SG Resin (11 ml) - 605 рубли
Оригинален контейнер (за 1 шаблон) - 123,75 рубли**
Водеща втулка от неръждаема стомана (за многократна употреба) - 642,60 рубли
Обща производствена цена - 3765,35 рубли
*Цените зависят от избраната планировъчна програма. Цената за експортиране на един шаблон в програмата Blue Sky Bio варира от 1400 до 2800 рубли в зависимост от обема на покупката.
** Изчислението е направено чрез разделяне на общата цена на контейнера (9900 рубли) на обема на отпечатване на 80 шаблона с помощта на един контейнер.
Най-важното е, че предвид производствените разходи качеството на хирургическите шаблони остава на правилното ниво.
Клиничният случай показа възможността за точно инсталиране на импланта в крайна позиция, която е в рамките на допустимите стойности, които са постигнати с помощта на предишни версии на системи за 3D печат, което в крайна сметка дава добри резултати при лечението на пациента.
Можете да закупите 3D принтера FormLabs Form 2 от iGo3D на специална цена!
