20764 0
At poraktinė prieiga Gali būti naudojami keli taškai subklavijos regione: Aubaniak, Wilson ir Giles taškai. Aubaniako taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio išilgai linijos, skiriančios vidinį ir vidurinį raktikaulio trečdalį; Wilsono taškas 1 cm žemiau raktikaulio išilgai vidurio raktikaulio linijos; Gileso taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio ir 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio. Suaugusiesiems Aubaniak taškas dažniausiai naudojamas punkcijai.
Adata nukreipiama į viršutinį krūtinkaulio sąnario kraštą taip, kad injekcija tarp adatos ir raktikaulio būtų 45°, ir į plokštumą. krūtinė-25°. Nuolat traukdami aukštyn švirkšto, pripildyto novokainu ar fiziologiniu tirpalu, stūmoklį, lėtai pasukite adatą pasirinkta kryptimi (jos nekeisdami!). Kraujo atsiradimas švirkšte rodo, kad adatos galiukas pateko į kraujagyslės spindį. Jei kraujas švirkšte neatsiranda, bet adata pakankamai giliai pateko į audinį, tuomet reikia pradėti lėtai jį traukti priešinga kryptimi (savęs link), ir toliau švirkšte sukurti vakuumą.
Pasitaiko, kad adata praeina abi sieneles ir kraujas į adatos spindį patenka tik ištraukus priešinga kryptimi. Po to švirkštas atjungiamas ir per adatos spindį įkišamas laidininkas. Jei laidininkas nepraeina, patartina pasukti adatą aplink savo ašį. Mūsų nuomone, adatos padėties venoje keitimas, kaip rekomendavo V. D. Malyshevas (1985), yra nepriimtinas, nes kyla venos plyšimo pavojus. Priverstinis laidininko judėjimas ir jo atbulinis pašalinimas neturėtų būti leidžiamas. Pastarasis yra susijęs su pavojumi nupjauti laidininką ir patekti į indą. Nuėmus adatą išilgai kreipiančiosios vielos, švelniais sukamaisiais judesiais į norimą gylį įvedamas polietileno kateteris. Prijungdami švirkštą prie kateterio, nustatykite teisingą padėtį: kraujas turi laisvai tekėti į švirkštą. Kateteris užpildomas heparino tirpalu – 1000 U 5 ml izotoninio NaCl tirpalo.
Kateterio kaniulė uždaroma kamščiu, kuris uždengiamas sterilia servetėle. Kai kurie gydytojai kateterį pritvirtina prie odos siūle. Dūrimo vieta turi būti apdorota briliantine žaluma, o dar geriau – padengta Lifusol aerozoliu. Kateteris pritvirtinamas prie odos baktericidiniu lipniu pleistru.
At supraclavicular požiūris injekcijos taškas yra kampe, kurį sudaro sternocleidomastoidinio raumens šoninė kojelė ir raktikaulis. Adata nukreipta į apatinį krūtinkaulio sąnario kraštą, jos pasvirimas odos atžvilgiu yra 15°. Likusios manipuliacijos atliekamos ta pačia seka, kaip ir naudojant subklavinį metodą.
Vidinė jungo vena punkcija atliekama tik dešinėje, nes kairiosios jungo venos punkcija gali pažeisti krūtinės ląstos limfinį lataką. Pacientas padėtas taip pat, kaip ir poraktinės venos punkcija. Adata įduriama tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų 1-1,5 cm virš sternoklavikulinio sąnario. Adata turi sudaryti 60° kampą su sagitaline plokštuma, o su odos paviršiumi - 30-45°.
Išorinės jungo venos kateterizacija pagamintas po jo chirurginio izoliavimo.
Infuzinei terapijai naudojamos vienkartinės sistemos, kuriose purkštuko dydis suprojektuotas taip, kad lašo tūris būtų 0,05 ml. Todėl 1 ml bus 20 lašų. Norint nustatyti tirpalų vartojimo greitį lašais per minutę, planuojamos infuzijos tūrį reikia padalyti iš trigubo laiko, per kurį numatoma infuzija.
Poraktinės venos naudojimo privalumai transfuziologijoje yra dėl jo anatominių ir fiziologinių savybių. Vena yra didelio skersmens (suaugusio žmogaus skersmuo yra 12–14 mm).
Makšties venos susiliejęs su raktikaulio ir 1-ojo šonkaulio perioste, krūtinkaulio fascija, todėl pasižymi pastovia vieta, nejudrumu, kintant kūno padėčiai padėties nekeičia.
Susiję su aplinkiniais audiniais, vena nesugriūva net sugriuvus, tai yra, kai kiti kraujagyslės tampa nepasiekiamos venų punkcijai. Venos vieta užtikrina minimalią išorinės infekcijos riziką.
Be to, didelis kraujo tekėjimo greitis venoje neleidžia susidaryti trombams, leidžia suleisti hipertoninius tirpalus, o didelis skersmuo leidžia vienu metu leisti didelį kiekį skysčio.
Taip pat būtina atkreipti dėmesį į palyginamąjį vykdymo paprastumą pradūrimai ir patogias sąlygas pacientui (paciento judėjimui lovos režimu nėra jokių apribojimų).
Žemas venų slėgis o aplinkinių audinių tankis neleidžia susidaryti hematomoms po injekcijos.
Indikacijos:
1. Įvesti kateterį į centrines venas.
2. Centrinio veninio slėgio matavimas ir stebėjimas.
3. Jeigu būtinas ilgalaikis ir pakartotinis perpylimo preparatų skyrimas tais atvejais, kai perpylimas periferinėmis venomis neįmanomas (esant šokui, periferinių kraujagyslių spazmui).
4. Parenterinė mityba.
5. Inotropinių medžiagų skyrimas.
6. Hemodializė.
7. Jei reikia, greita skysčių infuzija.
Kontraindikacijos:
1. Venų trombozė.
2. Padidėjęs kraujavimas.
3. Negydomas sepsis.
4. Raktikaulio pažeidimas.
5. Sunkus kvėpavimo nepakankamumas.
6. Viršutinės tuščiosios venos sindromas.
Anatomija. Poraktinė vena yra apatinėje poraktinės trikampio dalyje, kurią sudaro sternocleidomastoidinio raumens užpakalinis kraštas, vidurinė dalis raktikaulis ir priekinis trapecinio raumens kraštas, ir yra pažastinės venos tęsinys. Pradedant nuo apatinės 1-ojo šonkaulio ribos ir pereinant už raktikaulio iki jungties su vidine jungo vena už krūtinkaulio sąnario, poraktikaulio vena per visą savo ilgį nuo odos yra atskirta raktikauliu. Viršutinės raktikaulio ribos lygyje poraktinė vena pasiekia aukščiausią tašką. Vena yra ant priekinio skaleninio raumens, o po raumeniu yra poraktinė arterija. Plaučių viršūnė yra giliau nei arterija.
Visus esamus poraktinės venos punkcijos būdus galima suskirstyti į 2 grupes: su supraclavicular ir subclavian prieiga.
Supraclavicular požiūris. Patogesnis priėjimas, nes atstumas nuo odos iki venos yra trumpesnis (0,5-4 cm), vena yra tiesiai po oda, o punkcijos adata praeina tik per odą ir fasciją. Jei reikia įvesti kateterį į centrinę veną, supraclavicular metodas turi didelę tikimybę nukentėti. Adata praeina toliau nuo pleuros, todėl mažesnė pneumotorakso rizika. Ilgalaikis adatos ar kateterio fiksavimas naudojant šią prieigą yra sudėtingas.
Subklavija prieiga. Šiuo atveju reikia ilgesnės adatos, kuri praeina per fasciją, odą ir raumenų sluoksnį. Ši prieiga yra labiau tinkama ilgalaikei kateterizacijai (lengviau pritvirtinamas kateteris ir yra mažiau sąlygų infekcijai išsivystyti). Taikant poraktinį metodą, geriau išnaudojami ryškūs anatominiai orientyrai, o tai prisideda prie didesnio saugumo, todėl šį metodą galima rekomenduoti naudoti nutukusiems pacientams.
Dėl retų komplikacijų pradūrimai poraktinė vena apima nervų kamienų, trachėjos ir skydliaukės pažeidimą, trombozės ir tromboflebito požymių atsiradimą poraktinės ir brachiocefalinės venose.
Poraktinės venos ypatumai q Didelis skersmuo ir pastovi vieta q Venos apvalkalas raktikaulio fascija susilieja su raktikaulio perioste (tai užtikrina jos nejudrumą ir apsaugo nuo kolapso) q Venos vieta užtikrina minimalią infekcijos riziką q Reikšmingas spindis ir greita kraujotaka neleidžia susidaryti trombams q Žemas slėgis venoje neleidžia atsirasti hematomoms po kateterizavimo
Punkcijos ypatumai Pageidautina venos punkcija į apačią q Dideli venų kamienai patenka per viršutinę venos sienelę, limfiniai latakai q Virš raktikaulio vena yra arčiau pleuros kupolo, o žemiau ją nuo pleuros skiria pirmasis šonkaulis. q Virš venos tarpskalinėje erdvėje yra to paties pavadinimo arterija ir viršraktikaulio dalis. brachialinis rezginys. q Geriau pradurti iškvepiant, nes įkvėpus gali sumažėti venos spindis.
Kateterizavimo indikacijos q periferinių venų neprieinamumas infuzijai q ilgalaikės operacijos su dideliu kraujo netekimu q kelių dienų terapijos poreikis q būtinumas parenterinė mityba q diagnostinių ir kontrolinių tyrimų poreikis
Topografiniai orientyrai Pagrindiniai orientyrai, naudojami renkantis punkcijos tašką, yra sternocleidomastoidinis raumuo, jo krūtinkaulio ir raktikaulio kojos, išorinis jugulinė vena, raktikaulio ir jungo įpjova. Dažniausiai naudojamas punkcijos taškas, esantis sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio stiebo šoninio krašto ir raktikaulio sankirtoje (raudona žymė).
„Paieškos punkcija“ atliekama į raumenis švirkščiama adata, siekiant nustatyti venos vietą su minimalia plaučių pažeidimo ar didelio kraujavimo rizika, jei arterija netyčia pradurta. Adata įtaisyta pradūrimo vietoje lygiagrečioje grindims plokštumoje, kryptis uodeginė. Po to švirkštas nukreipiamas į šoną 45–60 laipsnių kampu, o adata nukreipta į krūtinkaulio pusę, tada švirkštas pakrypsta žemyn maždaug 10–20 laipsnių, t. y. adata turi eiti po raktikauliu, slysdama jo vidiniu paviršiumi.
Gavę kraujo į švirkštą, įvertinkite jo spalvą, jei abejojate, ar kraujas yra veninis, galite pabandyti atsargiai atjungti švirkštą laikydami adatą, kad įvertintumėte kraujotakos pobūdį (akivaizdus pulsavimas, žinoma, rodo); arterijų punkcija). Įsitikinę, kad radote veną, galite nuimti paieškos adatą, prisimindami punkcijos kryptį, arba palikti ją vietoje, šiek tiek patraukdami atgal, kad adata iškristų iš venos.
Įsitikinę, kad radote veną, išimkite švirkštą laikydami adatą vietoje. Stenkitės remti ranką ant kokios nors fiksuotos struktūros (raktikaulio), kad sumažintumėte adatos migracijos iš venos spindžio riziką dėl pirštų mikrotremoro tuo metu, kai paimate kreipiamąją vielą.
Įkišamas laidas neturėtų susidurti su dideliu pasipriešinimu, kartais galite pajusti būdingą gofruoto laido paviršiaus trintį su adatos pjūvio kraštu, jei jis išeina dideliu kampu. Jei jaučiate pasipriešinimą, nebandykite ištraukti laidininko, galite pabandyti jį pasukti, o jei jis atsirems į venos sienelę, jis gali nuslysti toliau.
Per kreipiamąją vielą įkišamas plėtiklis. Stenkitės plėstuvą paimti pirštais arčiau odos, kad išvengtumėte laidininko sulenkimo ir papildomos traumos audiniui ar net venai. Nereikia įkišti dilatatoriaus iki pat paviljono, pakanka sukurti tunelį odoje ir poodiniame audinyje, neprasiskverbiant į venos spindį. Išėmus plėstuvą, reikia pirštu paspausti pradūrimo vietą, nes iš ten gali tekėti daug kraujo.
Modernus intensyvi priežiūra Sunku įsivaizduoti be kaklo venų kateterizavimo. Poraktinė vena dažniausiai naudojama kateteriui įvesti. Ši procedūra gali būti atliekama žemiau arba virš raktikaulio, specialisto ir paciento nuožiūra. Šis venų kateterizavimo būdas turi šiuos privalumus: kateterio įvedimo paprastumas ir patogumas pacientui. Ši procedūra atliekama naudojant centrinės venos kateterį (ilgą lankstų vamzdelį).
Klinikinė anatomija
Poraktinė vena pereina į pažastinę veną pirmojo šonkaulio lygyje, jo apatiniame krašte. Tai tiesioginis jos tęsinys. Čia vena lenkiasi aplink pirmąjį šonkaulį iš viršaus ir eina už raktikaulio šalia skaleninio raumens priekinio krašto ir yra preskaleninėje erdvėje. Šis tarpas yra priekinis trikampis plyšys, sudarantis griovelį poraktinės venos, kurią supa priekinis skaleninis raumuo, krūtinkaulio skydliaukės ir krūtinkaulio stuburo raumenys bei cleidomastoidinis raumenų audinys. Žemiausioje tarpo srityje yra poraktinė vena.
Ši vena eina per du taškus: apatinė yra 2,5 cm atstumu į vidų nuo kaukoidinio kaukolės ataugos, o viršutinė - 3 cm žemyn nuo raktikaulio galo krūtinkaulio krašto. Naujagimiams ir mažiems vaikams (iki 5 metų) jis praeina per raktikaulio vidurį. Su amžiumi poraktinės venos projekcija pasislenka į raktikaulio vidurinio trečdalio sritį.
Poraktinė vena yra tarsi įstrižai kūno centro atžvilgiu. Poraktinės venos topografija nekeičia jos padėties judant rankomis ir kaklu, nes jos sienos yra glaudžiai susijusios su raktikauliu antkaulio ir pirmuoju šonkauliu, taip pat su raktikaulio fascija ir poraktiniais raumenimis.
Indikacijos kateterizacijai
Poraktinė vena yra gana didelio skersmens, todėl kateterizacija yra patogesnė.
Ši procedūra atliekama esant šioms indikacijoms:
- Būsima sudėtinga operacija su galimu kraujo netekimu;
- Atvira širdies operacija;
- Parenterinė mityba;
- būtinybė paimti kelis kraujo mėginius;
- Intensyvios priežiūros poreikis;
- Išmatuoti centrinį veninį spaudimą;
- Širdies stimuliatoriaus įvedimas;
- Poreikis ištirti širdies ertmes;
- Rentgeno kontrasto tyrimams atlikti.
Procedūros atlikimo technika
Poraktinės venos kateterizaciją turi atlikti tik specialistas specialiai tam įrengtoje patalpoje. Tokia patalpa turi būti sterili. Tai gali būti operacinė, intensyviosios terapijos skyrius arba įprastas persirengimo kambarys. Ruošiant pacientą CPV, jis uždedamas operacinis stalas, kurio galvos galas nuleistas 15 laipsnių. Tai daroma siekiant išvengti oro embolijos atsiradimo.
Poraktinės venos punkcija gali būti atliekama dviem būdais: supraclavicular prieiga ir poraktinė prieiga iš abiejų pusių. Ši vena pasižymi puikia kraujotaka, o tai žymiai sumažina trombozės riziką. Yra keli procedūros prieigos taškai. Tačiau ekspertai labiau teikia pirmenybę Abaniako taškui. Jis yra ant vidurinio ir vidinio raktikaulio trečdalio ribos. Šioje vietoje kateterizavimo sėkmės rodiklis yra 99%.
Kateterizavimo etapai
Kateterizavimo procedūra dažniausiai atliekama supraclavicular, nes tai patogiausia ir gydytojui, ir pacientui. Poraktinės venos punkcija atliekama griežta žingsnis po žingsnio.
Kad procedūra būtų sėkminga, turite atlikti šiuos veiksmus:
- Pirmiausia atliekama vietinė anestezija poodinis audinys Ir oda punkcijos srityje.
- Oda perduriama dešimties centimetrų adata, pritvirtinta prie 10 ml švirkšto. Tai turėtų būti specialus švirkštas iš specialaus rinkinio su novokainu. Vaistas yra nuolat švirkščiamas kartu su adata, kad būtų praplaunamas spindis ir nutirpsta vieta. Po kiekvieno pradūrimo centimetro, priklausomai nuo paciento kūno, reikia sustoti ir traukti adatos stūmoklį pirmyn ir atgal, praplaunant jo spindį. Judėjimą reikia tęsti tol, kol pajusite raištį tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio.
- Kitame etape, stumiant adatą į priekį, bus pojūtis, kad pradurta venos sienelė. Vienu metu judindami adatą ir traukdami švirkšto stūmoklį link savęs, ji prisipildys veninio kraujo.
- Kitas etapas yra pats svarbiausias ir pavojingiausias – oro embolijos profilaktika. Jei pacientas sąmoningas, turite paprašyti jo nustoti kvėpuoti, tada galite atjungti švirkštą, greitai uždengdami adatos paviljoną pirštu. Dabar be tolesnio delsimo reikia įdiegti prievadą ir per adatą įkišti laidininką (metalinę virvelę arba meškerę) iki reikiamo gylio, maždaug 12 centimetrų.
- Dabar galite nuimti adatą. Lėtais sukimosi judesiais kateteris įkišamas per angą išilgai kreiptuvo ir tvirtinamas. Explorer dabar gali būti pašalintas.
- Šiame etape būtina gerai išskalauti kateterį. Jame neturėtų būti kraujo. Norėdami tai padaryti, prie jo turite pritvirtinti švirkštą su druskos tirpalu. Po plovimo turite įsitikinti, kad yra laisvas srautas veninio kraujo kateteris, neįtraukti poraktinės venos trombozės.
- Dabar galite pradėti tvirtinti kateterį. Norėdami tai padaryti, jis turi būti prisiūtas prie odos šilko siūlais. Mazgai turi būti surišti po kiekvieno siūlės, aplink patį kateterį ir, siekiant patikimumo, aplink jo paviljoną. Visos reikalingos vietos, taip pat ir prievadas, gali būti tvirtinamos tuo pačiu siūlu.
- Paskutiniame etape galite pritvirtinti lašintuvą. Norint išvengti aritmijos išsivystymo, kateterio galiuką reikia palikti prie viršutinės tuščiosios venos žiočių, bet ne dešiniajame prieširdyje.
Kontraindikacijos
Kaip ir bet kuri medicininė procedūra, poraktinės venos kateterizacija turi daugybę kontraindikacijų. Jei tai neįmanoma dėl kelių priežasčių arba nepavyksta, kateterizacijai galima naudoti išorines arba vidines šlaunikaulio ar jungo venas.
Poraktinės venos punkcija draudžiama šiais atvejais:
- Su viršutinės tuščiosios venos sindromu;
- Kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai, hipokoaguliacija;
- Paget-Schroeterio sindromas;
- Vietinis uždegiminiai procesai venų kateterizavimo vietose;
- dvišalis pneumotoraksas;
- Sunkus kvėpavimo nepakankamumas su plaučių emfizema;
- Dėl sužalojimų raktikaulio srityje.
Taip pat būtina suprasti, kad visos aukščiau išvardytos kontraindikacijos yra santykinės. Jei yra gyvybiškai reikalingas kateterio įdėjimo poreikis arba reikalinga skubi prieiga prie venos, tokia procedūra bus atliekama bet kokiomis aplinkybėmis.
Komplikacijos
Punkcija į poraktinę veną dažniausiai vyksta be rimtų komplikacijų. Bet kokius pokyčius kateterizavimo metu galima nustatyti pulsuojančiu ryškiai raudonu krauju. Specialistai mano, kad dažniausia komplikacijų priežastis – neteisinga kateterio ar kreipiančiosios vielos padėtis venoje.
Tai gali sukelti šias nemalonias pasekmes:
- Širdies ritmo sutrikimai;
- Migracija venomis;
- Kateterio sukimas, mazgų formavimas;
- Poraktinės venos trombozė;
- venos sienelės perforacija;
- Paravazalinis skysčio skyrimas (infuzija į audinį, hidrotoraksas).
Tokiais atvejais reikia koreguoti kateterio padėtį reguliuojant prievadą, kreiptis pagalbos į didesnę patirtį turinčius konsultantus, o taip pat, jei reikia, jį visiškai pašalinti. Būtina nedelsiant reaguoti, kad nepablogėtų paciento būklė, ypač į poraktinės venos trombozės simptomus.
Siekiant išvengti oro embolijos susidarymo, reikia griežtai laikytis sistemos sandarumo. Procedūros pabaigoje visiems pacientams atliekama rentgeno nuotrauka, kad būtų pašalinta pneumotorakso galimybė. Taip pat gali kilti komplikacijų, jei kateteris ilgą laiką paliekamas venoje. Tai gali būti poraktinės venos trombozė, kateterio trombozė, oro embolijos išsivystymas ir daugybinės infekcinės komplikacijos, tokios kaip sepsis, pūlinys ir kt.
Komplikacijų prevencija
Kad poraktinės venos kateterizavimo metu neatsirastų nemalonių komplikacijų, pirmiausia reikia tinkamai ir laiku pasirūpinti kateteriu. Prieš pradėdami manipuliuoti, turite dezinfekuoti rankas alkoholiu ir užsimauti sterilias gumines pirštines. Tai daroma siekiant išvengti seruminio hepatito ir AIDS.
Lipduką, kuriame yra kateteris ir prievadas, reikia keisti kasdien, o apatinę odą reikia apdoroti jodo tirpalu, metileno mėlyna arba briliantine žalia. Infuzijos rinkinį taip pat reikia keisti kiekvieną dieną. Po kiekvieno naudojimo kateterį reikia nuplauti heparino tirpalu. Jis turi būti keičiamas kas 5-10 dienų.
Poraktinės venos kateterizacija yra gana sudėtinga operacija, turinti savo indikacijas ir kontraindikacijas. Poraktinės venos anatomija yra tokia, kad pažeidžiant kateterizavimo techniką, taip pat nepaisant komplikacijų prevencijos, galima nesunkiai pakenkti paciento sveikatai. Todėl visų lygių medicinos personalui, susijusiam su šia procedūra, buvo sukurtos specialios instrukcijos.
Visos kilusios komplikacijos turi būti nedelsiant pašalintos ir užregistruotos. Esant poraktinių venų trombozei ir simptomams, būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją.
Jūs neturite teisės rašyti komentarų
