20764 0
at szubklavia hozzáférés A szubklavia régió több pontja használható: Aubaniak, Wilson és Giles pontok. Aubaniak pontja 1 cm-rel a kulcscsont alatt helyezkedik el a kulcscsont belső és középső harmadát elválasztó vonal mentén; Wilson-pont 1 cm-rel a kulcscsont alatt a midclavicularis vonal mentén; Giles hegye 1 cm-rel a kulcscsont alatt van, és 2 cm-rel kifelé a szegycsonttól. Felnőtteknél az Aubaniak pontot leggyakrabban szúrásra használják.
A tűt a sternoclavicularis ízület felső szélére irányítjuk úgy, hogy a tű és a kulcscsont közötti befecskendezés 45°-os legyen, és a sík felé. mellkas-25°. A novokainnal vagy sóoldattal töltött fecskendő dugattyúját folyamatosan felfelé húzva lassan tolja előre a tűt a választott irányba (változtatás nélkül!). A vér megjelenése a fecskendőben azt jelzi, hogy a tű hegye bejutott az ér lumenébe. Ha a vér nem jelenik meg a fecskendőben, de a tű elég mélyen behatolt a szövetbe, akkor lassan el kell kezdenie visszahúzni az ellenkező irányba (önmaga felé), és továbbra is vákuumot kell létrehozni a fecskendőben.
Előfordul, hogy a tű áthalad mindkét falon, és a vér csak az ellenkező irányba húzva jut be a tű lumenébe. Ezt követően a fecskendőt leválasztják, és a tű lumenén keresztül egy vezetőt vezetnek be. Ha a vezető nem halad át, akkor tanácsos a tűt a tengelye körül forgatni. Véleményünk szerint a tű helyzetének megváltoztatása a vénában V. D. Malyshev (1985) szerint elfogadhatatlan, mert magában hordozza a véna szakadásának veszélyét. A vezető erőltetett előremozdítása és visszafelé történő eltávolítása nem megengedett. Ez utóbbi a vezető levágásának és az edénybe kerülésének veszélyével jár. Miután eltávolította a tűt a vezetődrót mentén, egy polietilén katétert helyeznek be a kívánt mélységig finom forgó mozdulatokkal. A fecskendő katéterhez való csatlakoztatásával határozza meg a helyes pozíciót: a vérnek szabadon kell áramolnia a fecskendőbe. A katétert heparinoldattal töltjük meg – 1000 E/5 ml izotóniás NaCl-oldat.
A katéter kanült egy dugóval zárják le, amelyet steril szalvéta borít. Egyes orvosok varrattal rögzítik a katétert a bőrhöz. A szúrás helyét briliáns zölddel kell kezelni, vagy még jobb, ha Lifusol aeroszollal kell lefedni.
at supraclavicularis megközelítés az injekciós pont a sternocleidomastoideus izom oldalsó lába és a kulcscsont által alkotott szögben található. A tű a sternoclavicularis ízület alsó szélére irányul, dőlése a bőrhöz képest 15°. A többi manipulációt ugyanabban a sorrendben hajtjuk végre, mint a szubklavia megközelítésnél.
Belső jugularis véna szúrás csak a jobb oldalon történhet, mivel a bal nyaki véna szúrása a mellkasi nyirokcsatorna károsodásának kockázatával jár. A páciens helyzete ugyanúgy történik, mint a szubklavia véna szúrásakor. A tűt a sternocleidomastoideus izom lábai közé szúrják be 1-1,5 cm-rel a sternocleidomastoideus ízület felett. A tűnek 60°-os szöget kell bezárnia a sagittális síkkal és 30-45°-os szöget a bőrfelülettel.
A külső jugularis véna katéterezése műtéti izolálása után keletkezik.
Az infúziós terápiához eldobható rendszereket használnak, amelyekben a fúvóka mérete úgy van kialakítva, hogy a csepp térfogata 0,05 ml legyen. Ezért 1 ml 20 cseppet tartalmaz. Az oldatok cseppenkénti adagolásának sebességének meghatározásához a tervezett infúzió térfogatát el kell osztani az infúzió várható beadási időtartamának háromszorosával.
A szubklavia véna használatának előnyei a transzfuziológiában anatómiai és élettani sajátosságaiból adódóan. A véna nagy átmérőjű (átmérője felnőttnél 12-14 mm).
Hüvelyvénákösszenőtt a kulcscsont periosteumával és az 1. bordával, a sternoclavicularis fasciával, ezért állandó elhelyezkedés, mozdulatlanság jellemzi, és a test helyzetének megváltozásakor nem változtat a helyzetén.
Összefüggő a környező szövetekkel, a véna még összeomlással sem esik össze, vagyis amikor más erek elérhetetlenné válnak a vénapunkcióhoz. A véna elhelyezkedése biztosítja a külső fertőzés minimális kockázatát.
Kívül, jelentős véráramlási sebesség a vénában megakadályozza a trombusképződést, lehetővé teszi a hipertóniás oldatok befecskendezését, a nagy átmérő pedig jelentős mennyiségű folyadék egyidejű adagolását teszi lehetővé.
Meg kell jegyezni a kivitelezés viszonylagos egyszerűségét is defektekés kényelmes körülmények a páciens számára (az ágynyugalomban nincs korlátozás a beteg mozgására).
Alacsony vénás nyomásés a környező szövetek sűrűsége megakadályozza az injekció utáni hematómák kialakulását.
Javallatok:
1. Katéter behelyezése a központi vénákba.
2. A centrális vénás nyomás mérése és monitorozása.
3. Ha a transzfúziós szerek hosszan tartó és ismételt beadása szükséges olyan esetekben, amikor a perifériás vénákon keresztüli transzfúzió nem lehetséges (sokk, perifériás erek görcse esetén).
4. Parenterális táplálás.
5. Inotróp szerek beadása.
6. Hemodialízis.
7. Szükség esetén gyors folyadék infúzió.
Ellenjavallatok:
1. Vénás trombózis.
2. Fokozott vérzés.
3. Kezeletlen szepszis.
4. Kulcscsont sérülés.
5. Súlyos légzési elégtelenség.
6. Superior vena cava szindróma.
Anatómia. A szubklavia véna a kulcscsont alatti háromszög alsó részén található, amelyet a sternocleidomastoideus izom hátsó széle alkot, középső része kulcscsont és a trapézizom elülső széle, és a hónalj véna folytatása. Az 1. borda alsó határától kiindulva és a kulcscsont mögött haladva a sternoclavicularis ízület mögötti belső jugularis vénával való kapcsolatig, teljes hosszában a subclavia vénát a kulcscsont választja el a bőrtől. A kulcscsont felső határának szintjén a subclavia ér eléri legmagasabb pontját. A véna az elülső pikkelyizomon fekszik, az izom alatt pedig a subclavia artéria. A tüdő csúcsa mélyebben helyezkedik el, mint az artéria.
A szubklavia véna punkciójának minden létező módszere 2 csoportra osztható: supraclavicularis és subclavia hozzáféréssel.
Supraclavicularis megközelítés. Kényelmesebb a hozzáférés, mivel a bőr és a véna távolsága rövidebb (0,5-4 cm), a véna közvetlenül a bőr alatt helyezkedik el, és a szúró tű csak a bőrön és a fascián halad át. Ha katétert kell behelyezni a centrális vénába, a supraclavicularis megközelítés nagy valószínűséggel ütődik. A tű távolabb halad a mellhártyától, így kisebb a pneumothorax kockázata. A tű vagy katéter hosszú távú rögzítése ezzel a hozzáféréssel nehéz.
Subclavia hozzáférés. Ebben az esetben hosszabb tűre van szükség, mivel az áthalad a fascián, a bőrön és az izomrétegen. Ez a hozzáférés előnyösebb a hosszú távú katéterezéshez (könnyebb a katéter rögzítése, és kevesebb a feltétele a fertőzés kialakulásának). A subclavia hozzáféréssel jobban kihasználhatók a kifejezett anatómiai tereptárgyak, ami hozzájárul a nagyobb biztonsághoz, így ez a módszer elhízott betegeknél is ajánlható.
Ritka szövődményekre defektek szubklavia véna magában foglalja az idegtörzsek, a légcső és a pajzsmirigy károsodását, a trombózis és a thrombophlebitis jeleinek megjelenését a subclavia és brachiocephalic vénákban.
A szubklavia véna jellemzői q Nagy átmérő és állandó elhelyezkedés q A vénahüvely a clavipectoralis fascia által a kulcscsont periosteumához olvad (ez biztosítja annak mozdulatlanságát és megakadályozza az összeesést) q A véna elhelyezkedése minimális fertőzésveszélyt biztosít q Jelentős lumen és a gyors véráramlás megakadályozza a trombusképződést q Az alacsony vénás nyomás megakadályozza a hematómák kialakulását a katéterezés befejezése után
A punkció jellemzői A véna lefelé történő punkciója előnyösebb q A véna felső falán keresztül nagy vénás törzsek lépnek be, nyirokcsatornák q A kulcscsont felett a véna közelebb van a mellhártya kupolájához, alatta pedig az első borda választja el a mellhártyától. q A véna felett az interscalene térben található az azonos nevű artéria és a mellhártya supraclavicularis része. plexus brachialis. q Jobb kilégzés közben szúrni, mivel belégzéskor a véna lumenje csökkenhet.
Katéterezési javallatok q perifériás vénák infúzióhoz való hozzáférhetetlensége q hosszú távú műtétek nagy vérveszteséggel q többnapos terápia szükségessége q szükségesség parenterális táplálás q diagnosztikai és kontroll vizsgálatok szükségessége
Topográfiai tereptárgyak A szúrási pont kiválasztásához használt fő tereptárgyak a sternocleidomastoideus izom, a szegycsonti és kulcscsonti lábak, a külső nyaki véna, kulcscsont és nyaki bevágás. A leggyakrabban használt szúrási pont a sternocleidomastoideus izom kulcscsontszárának oldalsó élének és a kulcscsontnak a metszéspontjában található (piros jel).
A „kereső szúrást” intramuszkuláris tűvel hajtják végre a véna helyének lokalizálása érdekében, minimális tüdősérülés vagy súlyos vérzés kockázatával, ha az artériát véletlenül átszúrják. A tűt a szúrási ponton a padlóval párhuzamos síkban kell felszerelni, az irány farokirányú. Ezt követően a fecskendőt oldalirányban 45-60 fokkal eltérítjük, miközben a tűt a szegycsont felé irányítjuk, majd a fecskendőt kb. 10-20 fokkal lefelé döntjük, azaz a tűnek a kulcscsont alá kell mennie, annak belső felülete mentén csúszva. .
Miután vért kapott a fecskendőbe, értékelje a színét, ha kétségei vannak a vér vénás állapotában, megpróbálhatja óvatosan leválasztani a fecskendőt, miközben a tűt a helyén tartja, hogy felmérje a véráramlás jellegét (a nyilvánvaló pulzálást természetesen jelzi); artériás punkció). Miután meggyőződött arról, hogy talált egy vénát, emlékezve a szúrás irányára eltávolíthatja a keresőtűt, vagy hagyhatja a helyén, kissé visszahúzva, hogy a tű kijöjjön a vénából.
Ha biztos benne, hogy talált egy vénát, vegye ki a fecskendőt, miközben a tűt a helyén tartja. Próbálja megtámasztani a kezét valamilyen rögzített szerkezeten (kulcscsont), hogy minimálisra csökkentse annak kockázatát, hogy a tű a véna lumenéből az ujjak mikrotremorja miatt kimozduljon a vezetődrót felvételekor.
A vezető nem ütközhet jelentős ellenállásba behelyezéskor, ha a vezető hullámos felületének jellegzetes súrlódása a tű éléhez képest érezhető, ha az nagy szögben jön ki. Ha ellenállást érez, ne próbálja kihúzni a vezetőt, megpróbálhatja elforgatni, és ha a véna falához támaszkodik, tovább csúszik.
A vezetődróton keresztül tágítót helyeznek be. Próbálja meg a tágítót ujjaival közelebb vinni a bőréhez, hogy elkerülje a vezető meghajlását és a szövet vagy akár a véna további sérülését. Nem kell a tágítót közvetlenül a pavilonig behelyezni, elegendő egy alagutat létrehozni a bőrben és a bőr alatti szövetben anélkül, hogy behatolna a véna lumenébe. A tágító eltávolítása után meg kell nyomni az ujjával a szúrás helyét, mert onnan nagy véráramlás lehet.
Modern intenzív terápia Nehéz elképzelni a nyaki vénák katéterezése nélkül. A szubklavia vénát leggyakrabban katéter behelyezésére használják. Ezt az eljárást a kulcscsont alatt vagy felett, a szakember és a páciens döntése alapján végezhetjük el. Ennek a vénás katéterezési módszernek a következő előnyei vannak: a katéter könnyű behelyezése és a páciens kényelme. Ezt az eljárást központi vénás katéter (hosszú rugalmas cső) segítségével végezzük.
Klinikai anatómia
A szubklavia véna az első borda szintjén, annak alsó szélén halad át az axilláris vénába. Ennek közvetlen folytatása. Itt a véna felülről az első borda köré hajlik, és a kulcscsont mögött halad át a pikkelyes izom elülső széle közelében, és a prescalene térben helyezkedik el. Ez a rés az elülső háromszögrepedés, amely a szubklavia véna számára kialakított barázdát képezi, amelyet az elülső pikkelyes izom, a sternothyroid és a sternohyoid izmok és a cleidomastoideus izomszövet vesz körül. A rés legalsó részén található a szubklavia véna.
Ez a véna két ponton halad át: az alsó a coracoid lapockanyúlványtól befelé 2,5 cm távolságra, a felső pedig 3 cm-re lefelé a kulcscsont végének szegycsont szélétől. Újszülötteknél és kisgyermekeknél (5 éves korig) a kulcscsont közepén halad át. Az életkor előrehaladtával a szubklavia véna vetülete a kulcscsont középső harmadának területére tolódik el.
A szubklavia véna a test középpontjához képest ferdén helyezkedik el. A subclavia véna topográfiája nem változtatja meg helyét a karok és a nyak mozgása során, mivel falai szorosan kapcsolódnak a clavicularis periosteumhoz és az első bordához, valamint a clavipectoralis fasciához és a subclavia izmokhoz.
A katéterezés indikációi
A szubklavia véna meglehetősen nagy átmérőjű, ami kényelmesebbé teszi a katéterezést.
Ezt az eljárást a következő indikációk esetén hajtják végre:
- Közelgő komplex műtét lehetséges vérvesztéssel;
- Nyílt szívműtét;
- Parenterális táplálás;
- Több vérminta vételének szükségessége;
- Intenzív ellátás szükségessége;
- Központi vénás nyomás mérésére;
- szívritmus-szabályozó bevezetése;
- A szívüregek vizsgálatának szükségessége;
- Röntgen-kontraszt vizsgálatok elvégzéséhez.
Az eljárás technikája
A szubklavia véna katéterezését csak szakember végezheti speciálisan erre a célra kialakított helyiségben. Az ilyen helyiségnek sterilnek kell lennie. Ez lehet műtő, intenzív osztály vagy rendes öltöző. Amikor a pácienst CPV-re készítik fel, ráhelyezik műtőasztal, melynek fejvégét 15 fokkal leengedjük. Ez a légembólia előfordulásának megelőzése érdekében történik.
A subclavia véna punkciója kétféle módszerrel végezhető: supraclavicularis hozzáférés és subclavia hozzáférés mindkét oldalról. Ennek a vénának kiváló a véráramlása, ami jelentősen csökkenti a trombózis kockázatát. Az eljáráshoz több hozzáférési pont is tartozik. A szakértők azonban inkább az Abaniak pontot részesítik előnyben. A kulcscsont középső és belső harmadának határán helyezkedik el. Ezen a helyen a katéterezések sikeressége 99%.
A katéterezés szakaszai
A katéterezési eljárást leggyakrabban supraclavicularisan hajtják végre, mivel ez a legkényelmesebb mind az orvos, mind a beteg számára. A szubklavia véna szúrását szigorú lépésről lépésre kell elvégezni.
A sikeres eljárás végrehajtásához a következőket kell tennie:
- Először is helyi érzéstelenítést végeznek bőr alatti szövetÉs bőr a szúrás területén.
- A bőrt egy 10 ml-es fecskendőhöz rögzített tíz centiméteres tűvel szúrják át. Ennek egy speciális fecskendőnek kell lennie egy speciális novokainkészletből. A gyógyszert folyamatosan a tű előrehaladásával együtt fecskendezik be, hogy kiöblítsék a lumenét és elzsibbadjanak a terület. Minden centiméternyi szúrás után, a páciens alkatától függően, meg kell állni, és előre-hátra kell húzni a tűdugattyút, átöblítve a lumenét. A mozgást addig kell folytatni, amíg meg nem érzi a szalagot a kulcscsont és az első borda között.
- A következő szakaszban a tű előrenyomásakor a véna falán átszúrás érzése lesz. Ha egyszerre mozgatja a tűt és húzza maga felé a fecskendő dugattyúját, az megtelik vénás vérrel.
- A következő szakasz a legfontosabb és legveszélyesebb - a légembólia megelőzése. Ha a beteg eszméleténél van, meg kell kérnie, hogy hagyja abba a légzést, majd leválaszthatja a fecskendőt úgy, hogy gyorsan letakarja az ujjával a tűpavilont. Most további késedelem nélkül fel kell szerelnie a portot, és egy vezetőt (fém zsinórt vagy horgászzsinórt) kell átvezetnie a tűn a kívánt mélységig, körülbelül 12 centiméterig.
- Most eltávolíthatja a tűt. Lassú forgási mozdulatokkal a katétert a vezető mentén lévő nyíláson keresztül vezetik be és rögzítik. Az Explorer most eltávolítható.
- Ebben a szakaszban a katétert alaposan ki kell öblíteni. Nem szabad, hogy vér legyen benne. Ehhez sóoldattal ellátott fecskendőt kell hozzá csatlakoztatni. Mosás után meg kell győződnie a szabad áramlásról vénás vér katéter, zárja ki a szubklavia véna trombózisát.
- Most megkezdheti a katéter rögzítését. Ehhez selyemszálakkal kell a bőrhöz varrni. Csomókat kell kötni minden egyes varrat után, maga a katéter körül, és a megbízhatóság érdekében a pavilonja körül is. Az összes szükséges terület, valamint a port ugyanazzal a menettel rögzíthető.
- Az utolsó szakaszban rögzítheti a cseppentőt. Az aritmia kialakulásának elkerülése érdekében a katéter hegyét a felső vena cava szájánál kell hagyni, de nem a jobb pitvarban.
Ellenjavallatok
Mint minden orvosi eljárás, a szubklavia véna katéterezésének számos ellenjavallata van. Ha ez több okból nem lehetséges, vagy meghiúsul, külső vagy belső femorális vagy jugularis vénák használhatók a katéterezéshez.
A szubklavia véna punkciója ellenjavallt a következő esetekben:
- superior vena cava szindrómával;
- A véralvadási rendszer zavarai, hipokoaguláció;
- Paget-Schroeter szindróma;
- Helyi gyulladásos folyamatok a vénák katéterezésének helyein;
- Kétoldali pneumothorax;
- Súlyos légzési elégtelenség tüdőemfizémával;
- A kulcscsont területén keletkezett sérülésekre.
Azt is meg kell érteni, hogy a fenti ellenjavallatok mindegyike relatív. Ha létfontosságú szükség van katéter elhelyezésére, vagy sürgős vénás hozzáférésre van szükség, akkor az ilyen eljárást bármilyen körülmények között elvégezzük.
Komplikációk
A szubklavia vénában történő szúrás általában komoly szövődmények nélkül történik. A katéterezés során bekövetkező bármilyen változás pulzáló élénkvörös vérrel határozható meg. A szakértők úgy vélik, hogy a szövődmények leggyakoribb oka a katéter vagy a vezetődrót helytelen helyzete a vénában.
Ez a következő kellemetlen következményekkel járhat:
- Szívritmuszavarok;
- vándorlás a vénákon keresztül;
- A katéter csavarása, csomók kialakulása;
- A szubklavia véna trombózisa;
- A véna falának perforációja;
- Folyadék paravasális beadása (infúzió a szövetbe, hidrothorax).
Ilyen esetekben szükséges a katéter helyzetének korrekciója a port beállításával, kérjen segítséget tapasztaltabb szaktanácsadóktól, és szükség esetén teljesen eltávolítsa. Azonnali reagálás szükséges, hogy elkerüljük a beteg állapotának romlását, különösen a szubklavia vénás trombózis tüneteire.
A légembólia kialakulásának megelőzése érdekében a rendszer szigorú tömítettségét be kell tartani. Az eljárás végén minden beteg röntgenfelvételt kap, hogy kizárja a pneumothorax lehetőségét. Szövődmények akkor is előfordulhatnak, ha a katétert hosszú ideig a vénában hagyják. Ez lehet a kulcscsont alatti véna trombózisa, a katéter trombózisa, légembólia kialakulása és többféle fertőző szövődmény, például szepszis, gennyedés és mások.
A szövődmények megelőzése
A szubklavia véna katéterezése során a kellemetlen szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében mindenekelőtt a katéter megfelelő és időben történő ellátását kell elvégezni. A manipulációk megkezdése előtt fertőtlenítse a kezét alkohollal, és steril gumikesztyűt kell viselnie. Ez a szérum hepatitis és az AIDS megelőzése érdekében történik.
A katétert és a portot tartó matricát naponta cserélni kell, az alatta lévő bőrfelületet pedig jódoldattal, metilénkékkel vagy briliánszölddel kell kezelni. Az infúziós szereléket is minden nap cserélni kell. Minden használat után a katétert heparinoldattal át kell öblíteni. 5-10 naponta cserélni kell.
A szubklavia véna katéterezése meglehetősen összetett művelet, amelynek megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai. A szubklavia véna anatómiája olyan, hogy a katéterezési technika megszegésével, valamint a szövődmények megelőzésének figyelmen kívül hagyásával könnyen károsíthatjuk a páciens egészségét. Ezért külön utasításokat hoztak létre az egészségügyi személyzet minden szintjén, akik ezzel az eljárással kapcsolatosak.
Minden felmerülő szövődményt azonnal meg kell szüntetni és fel kell jegyezni. Szubklavia véna trombózis és tünetei esetén azonnali orvosi ellátás szükséges.
Nincs jogod megjegyzéseket tenni
