Laboratorijska dijagnostika hemofilije
- Dijagnosticira se produljenjem vremena zgrušavanja cijele krvi i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT); vrijeme krvarenja i protrombinsko vrijeme nisu promijenjeni.
- Vrsta i težina hemofilije određena je smanjenjem koagulacijske aktivnosti antihemofilnih globulina u plazmi (faktori VIII i IX).
- Budući da aktivnost faktora VIII može biti smanjena i kod von Willebrandove bolesti, u bolesnika s novodijagnosticiranom hemofilijom A potrebno je odrediti razinu antigena von Willebrand faktora (kod hemofilije A razina antigena ostaje normalna).
- Probir bolesnika na inhibitore faktora VIII i/ili IX posebno je neophodan prije elektivnog kirurškog zahvata.
- Prenatalna dijagnostika i identifikacija kliconoše.
Plan pregleda za sumnju na hemofiliju
- test krvi: broj crvenih krvnih stanica, retikulocita i hemoglobina; indeks boje, leukocitna formula, ESR; promjer crvenih krvnih stanica (na obojenom razmazu);
- koagulogram: broj trombocita; vrijeme krvarenja i vrijeme zgrušavanja krvi; aktivirano parcijalno tromboplastinsko i protrombinsko vrijeme; sadržaj faktora IX i VIII i antitijela na faktor VIII;
- biokemija krvi: izravni i neizravni bilirubin; transaminaze ALT i AST; urea; kreatinin; elektroliti (K, Na, Ca, P);
- opći test urina(isključenje hematurije);
- test stolice na okultnu krv(Gregersenov test);
- markeri hepatitisa(A, B, C, D, E);
- krvna grupa iRh-faktor;
- funkcionalna dijagnostika: EKG; ako je indicirano - ultrazvuk trbušne šupljine i zahvaćeni zglobovi i njihova radiografija;
- konzultacije: hematolog, genetičar, neurolog, ORL liječnik; stomatolog
Laboratorijske karakteristike hemofilije:
- višestruko povećanje trajanja koagulacije venske krvi prema Lee-Whiteu;
- povećanje vremena rekalcifikacije plazme;
- povećanje parcijalnog tromboplastinskog vremena;
- smanjenje potrošnje protrombina;
- niske razine faktora VIII ili IX u krvi.
Procjena težine hemofilije određena je težinom hemoragičnog i anemičnog sindroma, razinom koagulacijske aktivnosti i sadržajem antihemofilnih globulina, kao i prisutnošću komplikacija.
Komplikacije hemofilije: hemartroze su najčešće komplikacije koje dovode do ranog invaliditeta bolesnika; bubrežno krvarenje s djelomičnim ili potpunim začepljenjem urinarnog trakta i razvojem akutnog zatajenje bubrega; krvarenja u glavi ili kičmena moždina.
Diferencijalna dijagnoza hemofilije u postnatalnom razdoblju provodi se s hemoragijskim bolestima novorođenčadi, koagulopatijama i DIC sindromom. Hemoragijski sindrom kod hemofilije A i B nema karakterističnih razlika i diferencijalna dijagnoza provodi se laboratorijskim i medicinsko-genetičkim metodama.
Hemofilija A se dijagnosticira testiranjem gena za faktor VIII, a hemofilija B testiranjem gena za faktor IX. Koriste se dvije metode: “lančana reakcija polimeraze - polimorfizam duljine restrikcijskih fragmenata” i “lančana reakcija polimeraze reverzne transkripcije”. Svaka metoda zahtijeva malu količinu krvi ili biopsiju korionskih resica, što omogućuje prenatalno dijagnosticiranje hemofilije ranoj fazi trudnoća (8-12 tjedana).
(hemofilija) je nasljedna patologija iz skupine koagulopatija koja dovodi do poremećaja sinteze faktora VIII, IX ili XI odgovornih za zgrušavanje krvi, što dovodi do njezine insuficijencije. Bolest karakterizira povećana sklonost spontanim i uzročnim krvarenjima: intraperitonealni i intramuskularni hematomi, intraartikularni (hemartroze), krvarenja probavnog trakta, nemogućnost zgrušavanja krvi kod raznih čak i manjih ozljeda. kože.
Bolest je relevantna u pedijatriji, jer se otkriva kod male djece, najčešće u prvoj godini života djeteta.
Povijest hemofilije seže duboko u antiku. U to je vrijeme bio raširen u društvu, posebice u kraljevskim obiteljima Europe i Rusije. Čitave dinastije okrunjenih muškaraca bolovale su od hemofilije. Ovdje se nalaze pojmovi " hemofilija okrunjena"I" kraljevska bolest».
Primjeri su poznati – engleska kraljica Viktorija bolovala je od hemofilije, a prenijela ju je i na svoje potomke. Njen pra-praunuk bio je ruski carević Aleksej Nikolajevič, sin cara Nikolaja II, koji je naslijedio “carsku bolest”.
Etiologija i genetika
Uzroci bolesti povezani su s mutacijama u genu koji je vezan za X kromosom. Kao rezultat toga, nedostaje antihemofilni globulin i javlja se nedostatak niza drugih faktora plazme koji čine aktivni tromboplastin.Hemofilija ima recesivni tip nasljeđivanja, odnosno prenosi se putem ženska linija, ali samo muškarci to dobivaju. Žene također imaju oštećen gen, ali se ne razboljevaju, već djeluju samo kao njegov nositelj, prenoseći patologiju na svoje sinove.
Pojava zdravog ili bolesnog potomstva ovisi o genotipu roditelja. Ako je u braku muž zdrav, a žena kliconoša, tada imaju 50/50 šanse da će imati i zdrave i sinove hemofiličare. A kćeri imaju 50% šanse da dobiju defektni gen. Muškarac koji boluje od ove bolesti i ima genotip s mutiranim genom i zdrava žena rađaju kćeri koje su nositeljice gena i potpuno zdrave sinove. Djevojčice s kongenitalnom hemofilijom mogu biti rođene od majke nositeljice i oboljelog oca. Takvi slučajevi su vrlo rijetki, ali se ipak događaju.
Nasljedna hemofilija otkriva se u 70% slučajeva od ukupnog broja pacijenata, preostalih 30% otpada na otkrivanje sporadičnih oblika bolesti povezanih s mutacijom u lokusu. Naknadno, takav spontani oblik postaje nasljedan.
Klasifikacija
Šifra hemofilije prema ICD-10 – D 66.0, D67.0, D68.1Vrste hemofilije razlikuju se ovisno o nedostatku jednog ili drugog čimbenika koji doprinosi hemostazi:
Hemofilija tipa A(klasična). Karakterizira ga recesivna mutacija gena F8 na spolnom X kromosomu. Ovo je najčešći tip bolesti, javlja se u 85% bolesnika, a karakteriziran je kongenitalnim nedostatkom antihemofilnog globulina, što dovodi do neuspjeha u stvaranju aktivne trombokinaze.
Božićna bolest ili hemofilija tip B povezan je s nedostatkom faktora IX, inače nazvanog Christmas faktor, komponente plazme tromboplastina, također uključenog u stvaranje trombokinaze. Ova vrsta bolesti se otkriva u ne više od 13% pacijenata.
Rosenthalova bolest ili hemofilija tipa C(stečeno) razlikuje se autosomno recesivnim ili dominantnim tipom nasljeđivanja. Kod ovog tipa faktor XI je defektan. Dijagnosticira se samo u 1-2% ukupnog broja pacijenata.
Popratna hemofilija– vrlo rijedak oblik s istovremenim nedostatkom faktora VIII i IX.
Hemofilija tipa A i B nalazi se isključivo u muškaraca, tip C - u oba spola.
Druge vrste, na primjer, hipoprokonvertinemija, vrlo su rijetke i ne čine više od 0,5% svih bolesnika s hemofilijom.
Kliničke manifestacije
Ozbiljnost kliničkog tijeka ne ovisi o vrsti bolesti, već je određena razinom deficitarnog antihemofilnog faktora. Postoji nekoliko oblika:Svjetlo, karakteriziran razinom faktora od 5 do 15%. Početak bolesti obično se javlja tijekom školskih godina, u u rijetkim slučajevima nakon 20 godina, a povezana je s operacijom ili ozljedom. Krvarenje je rijetko i blago.
Umjereno. S koncentracijom antihemofilnog faktora do 6% normale. Pojavljuje se u predškolskoj dobi u obliku umjereno teškog hemoragičnog sindroma, koji se pogoršava do 3 puta godišnje.
Teška postavlja se kada je koncentracija faktora koji nedostaje do 3% norme. U pratnji teškog hemoragičnog sindroma od ranog djetinjstva. Novorođenče ima dugotrajno krvarenje iz pupkovine, melenu i kefalohematom. Kako se dijete razvija, javljaju se posttraumatska ili spontana krvarenja u mišićima, unutarnjim organima i zglobovima. Moguće je dugotrajno krvarenje iz nicanja ili zamjene mliječnih zuba.
Skriven (latentan) obrazac. S pokazateljem faktora koji prelazi 15% norme.
Subklinički. Antihemofilni faktor ne pada ispod 16–35%.
U male djece može doći do krvarenja od ugriza usne, obraza ili jezika. Nakon infekcija (vodene kozice, gripa, ARVI, ospice), moguća su pogoršanja hemoragijske dijateze. Zbog učestalog i dugotrajnog krvarenja otkrivaju se trombocitopenija i anemija različitih vrsta i težine.
Karakteristični znakovi hemofilija:
Hemartroza - prekomjerno krvarenje u zglobove. Što se tiče čistoće krvarenja, oni čine od 70 do 80%. Najčešće su zahvaćeni gležnjevi, laktovi i koljena; rjeđe su zahvaćeni kuk, rame i mali zglobovi prstiju na rukama i nogama. Nakon prvih krvarenja u sinovijalne čahure, krv se postupno otapa bez ikakvih komplikacija, a funkcija zgloba se potpuno obnavlja. Ponavljano krvarenje dovodi do nepotpune resorpcije, stvaranja fibrinoznih ugrušaka taloženih u zglobnoj čahuri i hrskavici uz njihovo postupno klijanje vezivnim tkivom. Manifesti jaka bol i ograničenje pokreta u zglobu. Rekurentna hemartroza uzrokuje obliteraciju, ankilozu zgloba, hemofilni osteoartritis i kronični sinovitis.
Krvarenje u koštano tkivo rezultira dekalcifikacijom kosti i aseptičnom nekrozom.
Krvarenja u mišiće i potkožno tkivo(od 10 do 20%). Curenje krvi u mišiće ili međumišićne prostore dugo vremena ne savija se, pa lako prodire u fasciju i okolno tkivo. Klinika potkožnih i intramuskularnih hematoma - slabo resorptivne modrice različite veličine. Kao komplikacije moguća je gangrena ili paraliza, koja je posljedica kompresije velikih arterija ili perifernih živčanih debla velikim hematomima. To je popraćeno izraženim sindrom boli.
Statistika
U Rusiji ima oko 15 tisuća muškaraca s hemofilijom, od čega oko 6 tisuća djece. U svijetu živi više od 400 tisuća ljudi s ovom bolešću.
Dugotrajno krvarenje iz sluznice desni, nosa, usta, raznih dijelova želuca ili crijeva, kao i iz bubrega. Učestalost javljanja je do 8% od ukupnog broja svih krvarenja. Svaka medicinska manipulacija ili operacija, bilo vađenje zuba, tonzilektomija, intramuskularna injekcija ili cijepljenje, završava obilnim i dugotrajnim krvarenjem. Izuzetno je opasno krvarenje iz sluznice grkljana i ždrijela, jer može dovesti do začepljenja respiratorni trakt.
Krvarenja u različitim dijelovima mozga i moždanih ovojnica dovode do poremećaja živčanog sustava i odgovarajućih simptoma, koji često završavaju smrću bolesnika.
Hematurija je spontana ili uslijed traume slabinska regija. Nalazi se u 15-20% slučajeva. Simptomi i poremećaji koji mu prethode su poremećaji mokrenja, pijelonefritis, hidronefroza, pijelektazija. Pacijenti obraćaju pozornost na pojavu krvi u mokraći.
Hemoragijski sindrom karakterizira odgođena pojava krvarenja. Ovisno o intenzitetu ozljede, može se dogoditi nakon 6-12 sati ili kasnije.
Stečenu hemofiliju prati poremećaj percepcije boja (sljepoća za boje). Pronađeno u djetinjstvo rijetko, samo kod mijeloproliferativnih i autoimunih bolesti, kada se počnu stvarati antitijela na faktore. Samo u 40% bolesnika mogu se identificirati uzroci stečene hemofilije, a to su trudnoća, autoimune bolesti, uzimanje određenih lijekova i maligne neoplazme.
Ako se pojave gore navedene manifestacije, osoba treba kontaktirati specijalizirani centar za liječenje hemofilije, gdje će joj biti propisan pregled i, ako je potrebno, liječenje.
Dijagnostika
U fazi planiranja trudnoće budući roditelji mogu proći medicinsko genetičko savjetovanje s molekularno genetskim istraživanjem i prikupljanjem genealoških podataka.Perinatalna dijagnoza sastoji se od amniocenteze ili horin biopsije nakon koje slijedi DNK testiranje dobivenog staničnog materijala.
Dijagnoza se postavlja nakon detaljnog pregleda i diferencijalne dijagnoze bolesnika.
Potreban je fizički pregled s inspekcijom, auskultacijom, palpacijom i prikupljanjem obiteljske anamneze kako bi se utvrdilo moguće nasljeđe.
Laboratorijska istraživanja hemostaza:
koagulogram;
- kvantitativno određivanje faktora IX i VIII;
- definicija INR - međunarodni normalizirani omjer;
- krvni test za izračunavanje količine fibrinogena;
- tromboelastografija;
- trombodinamika;
- protrombinski indeks;
- izračun APTT (aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena).
Pojava hemartroze kod osobe zahtijeva radiografiju zahvaćenog zgloba, a hematurija dodatno ispitivanje urina i rada bubrega. Ultrazvučna dijagnostika provodi se kod retroperitonealnih krvarenja i hematoma u fasciji unutarnjih organa. Ako se sumnja na cerebralna krvarenja, potreban je CT ili MRI.
Diferencijalna dijagnoza uključuje Glyantzmannovu trombasteniju, trombocitopenijsku purpuru, von Willebrandovu bolest i trombocitopatiju.
Liječenje
Bolest je neizlječiva, ali se može liječiti hemostatskom nadomjesnom terapijom s koncentratima faktora koji nedostaju. Doza koncentrata odabire se ovisno o stupnju njegovog nedostatka, težini hemofilije, vrsti i težini krvarenja.Važno je započeti liječenje pri prvom krvarenju. To pomaže u izbjegavanju mnogih komplikacija koje zahtijevaju kirurška intervencija.
Liječenje se sastoji od dvije komponente - stalne potpore ili preventive i neposredne, u slučaju manifestacija hemoragičnog sindroma. Liječenje održavanja sastoji se od periodičnih neovisnih intravenska primjena koncentrat antihemofilnog faktora. Zadatak liječnika je spriječiti pojavu artropatije i krvarenja u različitim dijelovima tijela. U teškoj hemofiliji, učestalost primjene doseže 2-3 puta tjedno s preventivno liječenje i to najviše 2 puta dnevno.
Osnova liječenja su antihemofilni lijekovi, transfuzije krvi i njezinih komponenti.
Hemostatska terapija za hemofiliju tipa A uključuje korištenje krioprecipitata, koncentrata antihemofilnog globulina napravljenog od svježe smrznute ljudske plazme.
Hemofilija tipa B liječi se IV primjenom PPSB – složeni lijek, koji sadrži nekoliko čimbenika, uključujući protrombin, prokonvertin i komponentu plazme tromboplastin. Osim toga, primjenjuje se svježe smrznuta plazma donora.
Za hemofiliju tipa C koristi se svježe smrznuta suha plazma.
Simptomatsko liječenje sastoji se od propisivanja glukokortikoida i angioprotektora. Dopunjeno fizikalnom terapijom. Prva pomoć kod vanjskog krvarenja uključuje lokalnu primjenu hemostatske spužve, obradu rane trombinom i primjenu privremenog zavoja na pritisak.
Kao posljedica intenzivne nadomjesne transfuzijske terapije javlja se inhibicijski oblik hemofilije, karakteriziran pojavom inhibitora čimbenika zgrušavanja koji neutraliziraju antihemofilni čimbenik primijenjen bolesniku, što dovodi do besmisla liječenja. Situaciju spašava plazmafereza i davanje imunosupresiva.
U slučaju krvarenja u zglobu mirovanje 3-5 dana, preporučuju se nesteroidni protuupalni lijekovi u tabletama i lokalni glukokortikoidi. Kirurško liječenje je indicirano za nepovratnu disfunkciju zgloba, njegovo uništenje.
Alternativno liječenje
Osim toga liječenje lijekovima pacijenti se mogu liječiti lijekovima tradicionalna medicina. Prevencija krvarenja može se učiniti uz pomoć biljaka koje imaju adstrigentno svojstvo koje pomaže u jačanju stijenki krvnih žila. To uključuje stolisnik, ekstrakt sjemenki grožđa, borovnice i koprivu.Za poboljšanje zgrušavanja krvi uzmite sljedeće: ljekovito bilje: arnika, korijander, astragalus, korijen maslačka, plod japanske sofore i dr.
Komplikacije
Komplikacije su podijeljene u skupine.Povezano s krvarenjima:
A) crijevna opstrukcija ili kompresija uretera opsežnim hematomima;
b) deformacije mišićno-koštanog sustava - propadanje mišića, sužavanje hrskavice, zakrivljenost zdjelice ili kralježnice, kao komplikacija hemofiličnog osteoartritisa;
c) infekcija hematoma;
d) opstrukcija dišnih putova.
Povezano imunološki sustav – pojava inhibitora čimbenika koji kompliciraju liječenje.
Veći broj pacijenata je u opasnosti od zaraze HIV-om, infekcija herpesom i citomegalovirusom te virusnog hepatitisa.
Prevencija
Ne postoji specifična prevencija. Za sprječavanje krvarenja moguća je samo medikamentozna profilaksa. Prilikom sklapanja braka i planiranja trudnoće važno je proći medicinsko genetsko savjetovanje sa svim potrebnim pretragama.Prognoza
S blagim oblikom, prognoza je povoljna. Kada je teška, značajno se pogoršava. Općenito, to ovisi o vrsti, težini, pravodobnosti liječenja i njegovoj učinkovitosti. Pacijent je registriran i dobiva status invaliditeta.Koliko dugo žive sa različite vrste hemofilija? Blagi oblik ne utječe na životni vijek bolesnika. Učinkovito i trajno liječenje srednje teških i teških oblika pomaže bolesniku da živi onoliko dugo koliko žive zdravi ljudi. Smrt u većini slučajeva nastupa nakon krvarenja u mozgu.
Hemofilija je genetski uvjetovana bolest koju karakterizira smanjeno zgrušavanje krvi kod muškaraca (u mnogo rjeđim slučajevima kod žena). Patologija uzrokovana mutacijom gena prenosi se kroz majčinu liniju.
Postoji mišljenje da je glavna opasnost od ove bolesti krvarenje zbog posjekotine, ali glavne komplikacije su unutarnje krvarenje i krvarenja u unutarnjim organima (uključujući mozak), zglobovima i mišićima, koja mogu biti kobna.
Povijest poznaje slučajeve hemofilije od davnina, ali po prvi put detaljan opis patologiju dao je 1874. Fordyce. Poznati nositelj gena bila je engleska kraljica Viktorija: njen sin, kao i unuci i praunuci (uključujući carevića Alekseja Nikolajeviča) bolovali su od ove bolesti. Zbog toga je nazvan "kraljevski" ili "viktorijanski".
Patologija je u to vrijeme uvijek podrazumijevala muški invaliditet i relativno ranu smrt. Trenutno, pravovremena dijagnoza (krvni testovi) i zamjensko liječenje omogućuju pacijentu da živi do starosti.
Etiologija i patogeneza
Bolest se javlja kod muškaraca, a izuzetno je rijetka kod žena. Zašto se to događa?
Etiologija bolesti je posljedica činjenice da je kod ljudi gen koji uzrokuje hemofiliju recesivan i nalazi se na X kromosomu. Žena ima dva X kromosoma, pa jedan od njih, dominantni, potiskuje onaj koji nosi gen za hemofiliju. To znači da dječak, koji prima recesivni kromosom od svoje majke, ne može ga "zamijeniti", kao što se događa kod djevojčica, jer nema drugi X kromosom, samo Y.
Ova bolest nije jedina koja se prenosi na ovaj način: sljepoća za boje, primjerice, ima sličan način nasljeđivanja.
U rijetkim slučajevima, hemofilija ima druge uzroke i patogenezu, kada žena u početku nema ovaj gen. To znači da se mutacija događa tijekom formiranja matičnih stanica.
Koje vrste bolesti postoje
Mehanizam razvoja patologije počinje činjenicom da posebni proteini (faktori) koji nedostaju u krvi narušavaju njegovu koagulaciju (vrijeme ovog procesa se povećava), što dovodi do razvoja hematomskog oblika krvarenja.
Postoje tri oblika bolesti:
- Nedostatak krvnog faktora VIII određuje prisutnost hemofilije A. Javlja se u 80–85% bolesnika, zbog čega se naziva i klasična.
- Hemofilija B (Christmasova bolest) uzrokovana je nedostatkom faktora IX u plazmi i javlja se u 10–15%.
- Hemofilija C je najrjeđi tip i uzrokovana je nedostatkom faktora XI. Simptomi se javljaju ne samo kod muškaraca, već i kod žena, budući da je njegov tip nasljeđivanja dominantan.
Znakovi patologije prve dvije vrste ne razlikuju se jedni od drugih, budući da su njihovi uzroci isti: kod ljudi gen koji uzrokuje hemofiliju nalazi se na X kromosomu i prenosi se recesivno.
Manifestacije bolesti
Ako bolesnik ima hemofiliju tipa A ili B, to postaje poznato od rane dobi, pri rođenju ili čak u prenatalnom razdoblju.
Poremećeno zgrušavanje krvi manifestira se u obliku potkožnih, intramuskularnih i intermuskularnih hematoma; nakon injekcija ili ozljeda mogu se pojaviti jaka krvarenja i opsežne modrice.
Hemofilija kod djece pri rođenju može se manifestirati:
- cephalohematoma, koji se javlja tijekom prolaska rodnog kanala;
- krvarenje pupčane rane tijekom postporođajnog razdoblja;
- opsežne modrice na stražnjici i perineumu.
Za potvrdu dijagnoze djetetu se daje test za otkrivanje poremećaja krvarenja. Dijagnozu treba provesti čim se posumnja na patologiju, jer je u ovom slučaju to važno pravodobno liječenje, što je ključ povoljne prognoze.
Razvoj patologije u djetinjstvu
Ponekad se bolest ne manifestira nekoliko mjeseci, osobito ako je blaga, a može se posumnjati kada dijete počne puzati, ustati i hodati. U to vrijeme mogu se pojaviti krvarenja u zglobovima (hemartroza). Ponekad se javljaju bez vanjski utjecaj. U pravilu, kod pacijenata - djece i odraslih - zglobovi postaju bolni i vrući, a temperatura raste. Česta hemartroza prijeti:
- stalni proces upale;
- ispiranje kalcijevih soli;
- ograničenje pokretljivosti zglobova;
- uništavanje zglobne hrskavice.
Ako adekvatno liječenje nije dostupno, patologija napreduje i osoba se suočava s invaliditetom.
Znakovi hemofilije pojavljuju se i kad djetetu počnu nicati zubi: svaki zub prate hematomi desni i dugotrajno krvarenje.
Hemofilija kod djece - njezini simptomi - najizraženiji su u ranoj dobi; kod starenja se znakovi mogu donekle ublažiti (ali ne u teškim oblicima bolesti).
Kako nastaju krvarenja?
Postoje određene značajke krvarenja (hemoragije) u bolesnika s hemofilijom:
- mogu se pojaviti sami, a ne samo kao odgovor na vanjske utjecaje;
- prijete da će se pojaviti nakon bilo kakve kirurške ili minimalno invazivne intervencije;
- konvencionalni lijekovi i mjere za zaustavljanje krvarenja nemaju učinka;
- nakon njihovog završetka postoji visok rizik od ponovnog krvarenja (nakon nekoliko sati, dana);
- dovesti do razvoja posthemoragijske anemije, koja u teškim slučajevima prijeti kolapsom i šokom;
- ugrušak koji se stvara na mjestu ozljede ne zaustavlja krvarenje;
- nakupljanje krvi (hematom) često se ne riješi i nakon dva mjeseca nalikuje tumoru i može se proširiti na obližnja tkiva;
- ako je hematom inkapsuliran, potrebno je kirurško liječenje- njezina obdukcija.
Manifestacije hemofilije C
Simptomi ove vrste mogu se razlikovati od klasičnog oblika i božićne bolesti:
- krvarenje se pojavljuje kao odgovor na operaciju ili ozljedu i ne javlja se samostalno i spontano;
- hemartroza se može pojaviti samo s teškom traumom;
- ponavljanje krvarenja je prilično rijetko;
- hemofilija se kod žena očituje i obilnim i dugotrajnim menstruacijama.
Simptomi ove vrste mogu biti odsutni ili blagi. U nekim slučajevima opažaju se povremena krvarenja iz gingive ili nosa i modrice. Ponekad pacijenti dugo nemaju dijagnozu - sve dok se bolest ne manifestira tijekom operacije, poroda ili kada se uzima krvna slika za koagulogram.
Lokalizacija hematoma i krvarenja
- Najčešće se krvarenja u bolesnika s hemofilijom javljaju u području zglobova, što dovodi do oštećenja cijelog mišićno-koštanog sustava. Obično se prvi simptomi hemartroze javljaju do 10. godine života, a kod težih oblika hemofilije, kada se krvarenja javljaju često i spontano, i ranije. Pacijenti doživljavaju doživotnu invalidnost.
- Mjesta pojave potkožnih hematoma su uglavnom ona koja doživljavaju maksimum tjelesna aktivnost– mišići leđa i nogu.
- Bubrežno krvarenje (hematurija) javlja se u 20% bolesnika. Pojavljuju se kao posljedica ozljeda donjeg dijela leđa, s pijelonefritisom, nakon uzimanja nesteroidnih lijekova ili aspirina. Često se javljaju spontano. Glavni simptomi ove pojave su poremećeno mokrenje, akutna bol u bubrezima i krvni ugrušci u mokraćnim kanalima. Liječenje hematurije smatra se najtežim među ostalim vrstama krvarenja.
- Uzroci krvarenja gastrointestinalni traktčesto uzrokovane erozijama duodenum i želuca, kao i proširenje vena jednjaka i hemoragičnih čvorova. Ponekad se takva krvarenja javljaju kod pacijenata koji su uzimali nesteroidne lijekove, ali se javljaju i spontano.
- Rijetko su zahvaćeni mozak i leđna moždina, ali posljedice mogu biti vrlo teške (zahvaćen je živčani sustav, dolazi do paralize) pa čak i smrt.
U bolesnika s hemofilijom strogo su kontraindicirani lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi: acetilsalicilna kiselina, natrijev citrat, heparin, dikumarin, fibrinolizin, desirudin i slično.
Kako se dijagnosticira hemofilija?
Test krvi propisan je nakon utvrđivanja prvih znakova i proučavanja povijesti bolesti rođaka.
Glavna dijagnoza temelji se na laboratorijskim metodama.
- Određivanje koncentracije antihemofilnog globulina (faktor krvi VIII, IX ili XI). Ako analiza otkrije prisutnost globulina VIII ili IX u rasponu od 5-30%, to ukazuje na blagi oblik hemofilije. Prosječni stupanj dijagnosticira se u 1-5%. Koncentracija manja od 1% ukazuje na tešku bolest.
- Koagulogram: procjenjuje zgrušavanje krvi in vitro i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT). Čini se da su ti pokazatelji povišeni. Koristeći podatke dobivene analizom, provodi se diferencijalna dijagnoza kako bi se utvrdila prava hemofilija i druge patologije (na primjer, von Willebrandova bolest).
- Provodi se kompletna krvna slika kako bi se utvrdila posthemoragijska anemija.
Kako djeluje terapija?
Hemofilija se danas uspješno liječi, ali je bolest kronična i ne može se eliminirati.
Temelj terapije su nadomjesni lijekovi iz krvi darivatelja, koji se doživotno daju prema određenoj shemi. Za bolesnike s hemofilijom A koristi se izravna transfuzija krvi od davatelja do bolesnika kako bi se izbjeglo uništavanje faktora VIII. Za hemofiliju B dovoljno je rutinsko davanje krvi darivatelja. Za ovaj oblik, kao i za hemofiliju C, primjenjuje se otopina humanog seruma ili eksilon-aminokapronske kiseline.
Potrebno je liječiti patologiju provođenjem kontrolnog testa krvi, koji će vam omogućiti podešavanje koncentracije tvari. Otopina seruma ili puna krv primijenjena u velikim količinama prijeti pojavom protutijela na antihemofilne globuline, što će dovesti do anafilaktički šok i zatajenje bubrega.
Ostale terapijske mjere
- Za zaustavljanje vanjskih krvarenja, dodatni simptomatsko liječenje: lokalno se koristi otopina natrijevog klorida s antibiotikom i stavljaju se zavoji koji sadrže posebne pripravke (adrenalin, vodikov peroksid i dr.).
- Prije uvođenja nadomjesne terapije za zaustavljanje krvarenja koristila se otopina kalcijevog klorida koja je povećavala zgrušavanje krvi. Trenutno se ovaj događaj rijetko održava.
- Dijeta bolesnika treba sadržavati soli fosfora i kalcija, vitamine A, C, D, skupinu B.
Zaključak
Hemofilija je ozbiljna bolest kod muškaraca čiji uzroci leže u nasljeđivanju gena od majke. Etiologija i patogeneza uzrokovane su nedostatkom ili nedostatkom u krvi posebnih proteina koji reguliraju koagulaciju, što dovodi do teških krvarenja i krvarenja - unutarnjih i vanjskih.
Patologija je povezana s X kromosomom i javlja se kada se u njemu pojavi mutacija gena. Kod dječaka se očituje u djetinjstvu, a u teškim oblicima od rođenja. Može se pojaviti kod djevojčica, ali je izuzetno rijetka. Ukoliko bolesnik nema adekvatnu nadomjesnu terapiju, prijeti mu pogoršanje kvalitete života i invaliditet s lošom prognozom.
Hemofilija je nasljedna bolest, koja je uzrokovana nedostatkom koagulacijskih faktora VIII (hemofilija A) ili IX (hemofilija B) u krvnoj plazmi i karakterizirana je povećanom sklonošću krvarenju. Učestalost hemofilije A je 1:10 000 muškaraca, a hemofilije B 1:25 000-1:55 000.
Uzroci hemofilije, klasifikacija
Ovisno o nedostatku faktora zgrušavanja krvi, postoje dvije glavne vrste hemofilije:
- hemofilija A, koju karakterizira nizak sadržaj antihemofilnog globulina (proteina) - faktor VIII;
- hemofilija B. Praćena je poremećajem koagulacije zbog insuficijencije tromboplastina (faktora IX) u krvnoj plazmi.
Hemofilija B je 5 puta rjeđa od hemofilije A.
Hemofilija A i B uglavnom pogađa muškarce. To se objašnjava činjenicom da se patološki kromosom X, na kojem se nalazi gen za bolest, prenosi s koljena na koljeno s bolesnog čovjeka na njegove kćeri. Međutim, same djevojke ne pate od hemofilije, zbog činjenice da je abnormalni očevi X kromosom nadoknađen punim majčinim kromosomom.
Zato su žene nositeljice hemofilije, prenoseći promijenjeni X kromosom svojim sinovima koji će naslijediti očevu bolest. Međutim, dječaci mogu ostati zdravi bez patoloških gena ako dobiju majčine genetske informacije. Djevojčice obolijevaju od hemofilije samo ako naslijede promijenjeni X kromosom od oba roditelja.
Simptomi hemofilije
Hemofilija se može manifestirati u bilo kojoj dobi. U djece se hemofilija može manifestirati od prvih dana života: krvarenje iz pupkovine u novorođenčadi, porođajni kefalohematom i potkožna krvarenja.
Tijekom prve godine života, dojenčad s hemofilijom doživljavaju jaka krvarenja dok niču zubi. Bolest se češće dijagnosticira u starijoj dobi, kada dijete postaje aktivnije, počinje hodati, puzati, igrati se, zbog čega se rizik od ozljeda znatno povećava.
Hemofiliju karakterizira krvarenje tipa hematoma, koje je karakterizirano stvaranjem hemartroza (krv u zglobovima), hematoma (krvarenje u meke tkanine) i odgođeno (kasno) krvarenje.
Tipičan simptom bolesti su krvarenja u zglobovima (hemartroze). Obično su vrlo bolni, često praćeni groznicom i simptomima intoksikacije. Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi - koljena, laktovi, skočni zglobovi, nešto rjeđe - kukovi, ramena i šake. Nakon početnog krvarenja, krv se postupno otapa, što dovodi do potpune obnove funkcije ekstremiteta.
Uz ponovljeno ponovljeno oštećenje, nastaju fibrinski ugrušci koji se talože na unutarnjoj površini kapsule i hrskavice, nakon čega rastu u vezivno tkivo. Kao rezultat takvog organske promjene zglobnih tkiva, sinovijalna šupljina postaje obliterirana (sužava se), a kao posljedica patološkog procesa razvija se ankiloza (srastanje obje kosti koje tvore zglob). Osim hemartroze, hemofilija može uzrokovati krvarenje u koštano tkivo, što dovodi do njegovog razaranja i ispiranja kalcijevih soli (dekalcifikacija).
Bolest također karakteriziraju opsežna krvarenja, koja imaju tendenciju širenja. Intermuskularni hematomi javljaju se redovito i imaju tendenciju polaganog povlačenja. Izlivena krv dugo zadržava svoja tekuća svojstva, pa dobro prodire u meka tkiva i fascije. U nekim slučajevima, hematomi mogu biti toliko obilni da stisnu glavne živčane debla, velike arterije i vene, uzrokujući paralizu ili gangrenu. Takva stanja, praćena nekrozom (odumiranjem) tkiva, manifestiraju se jakom boli.
Kod hemofilije dolazi do dugotrajnog krvarenja iz nosa, kao i gubitka krvi iz usta, desni, bubrega i gastrointestinalnog trakta. Čak i najjednostavniji medicinski zahvati, poput vađenja zuba, krajnika ili intramuskularna injekcija. Krvarenje iz sluznice grkljana je opasno jer može izazvati razvoj akutnog respiratornog zatajenja zbog mehaničke opstrukcije dišnih putova uzrokovane blokadom (blokiranjem lumena) krvnom masom. Da bi se uklonilo ovo stanje, potrebna je traheotomija. Moguća su i krvarenja u leđnoj moždini, mozgu i moždanim ovojnicama. Dovode do smrti ili teškog oštećenja živčanog sustava.
Značajka hemoragičnog sindroma kod hemofilije A i B je odgođena (kasna) priroda krvarenja. U pravilu se ne javlja odmah u trenutku ozljede, već nakon nekog vremena, možda čak i nakon jednog dana. To je zbog činjenice da su trombociti, čija koncentracija u krvi obično nije promijenjena, odgovorni za početno zaustavljanje krvarenja.
Dijagnoza hemofilije
Na dijagnozu hemofilije može posumnjati bebina majka ili lokalni pedijatar na temelju učestalog krvarenja djeteta koje se teško zaustavlja. Ako se otkriju takvi simptomi, potrebno je provesti niz laboratorijskih testova koji mogu točno utvrditi prisutnost bolesti. Te se studije temelje na dodavanju uzoraka plazme kojima nedostaje jedan od faktora zgrušavanja krvi u materijal pacijenta koji se proučava.
Glavni pokazatelji koagulograma i njihove promjene za bolesnike s hemofilijom:
- Povećano vrijeme zgrušavanja cijele krvi;
- Povećani APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme);
- Određivanje stupnja smanjenja koagulacijske aktivnosti antihemofilnih faktora plazme (VIII, IX).
Također, svi bračni parovi koji su u riziku od razvoja hemofilije trebali bi prisustvovati medicinsko-genetičkom savjetovanju već u fazi planiranja djeteta. Dijagnoza bolesti i prijevoz omogućuje moderna metoda molekularno genetička istraživanja. Njegova pouzdanost prelazi 99%. Ova vrsta dijagnostike može se koristiti iu prenatalnom razdoblju, ispitivanjem DNK stanica korionskih resica u desetom tjednu trudnoće ili kasnije. Također se široko koristi metoda PCR (lančana reakcija polimeraze).
Liječenje hemofilije
Liječenje hemofilije temelji se na intravenskoj primjeni faktora zgrušavanja s manjkom. Terapija može spriječiti krvarenje ili smanjiti njegove učinke.
Uzimajući u obzir činjenicu da kod hemofilije A i B intramuskularne, pa čak i supkutane injekcije mogu uzrokovati krvarenje, lijekovi treba davati pretežno intravenozno ili uzimati oralno. Prehrana bolesnika s ovom bolešću mora biti obogaćena vitaminima, posebno vitaminima A, B, PP, C, D, kao i solima fosfora i kalcija. Korisna svojstva Kikiriki ima. U slučaju hemartroze indicirana je konzultacija kirurga, potpuno mirovanje, primjena hladnoće i potpuna nepokretnost oštećenog zgloba.
Komplikacije hemofilije
Komplikacije koje se javljaju kod hemofilije dijele se u dvije velike skupine:
- Komplikacije povezane s krvarenjem (anemija uzrokovana nedostatkom željeza, destruktivni procesi u koštano tkivo, stvaranje opsežnih hematoma i njihova infekcija);
- Komplikacije imunološke etiologije (pojava u krvi bolesnika s hemofilijom visokih titara (koncentracija) inhibitora faktora zgrušavanja VIII, trombocitopenija).
Prevencija hemofilije
Zbog činjenice da je bolest nasljedna, ne postoje specifične preventivne mjere.
Znalo se još u antički svijet. Međutim, prvi put je identificiran kao samostalna bolest i detaljno ga je 1874. opisao Fordyce. Hemofilija je vrlo ozbiljna i opasna bolest.
Hemofilija
je nasljedna bolest koju karakterizira povećana sklonost krvarenju. Uzrok ove bolesti je prisutnost "loše" mutacije u spolnom X kromosomu. To znači da postoji određeni dio (gen) na X kromosomu koji uzrokuje takvu patologiju. Ovaj promijenjeni gen na X kromosomu je stvarna mutacija (recesivna). S obzirom na to da se mutacija nalazi na kromosomu, hemofilija se nasljeđuje, odnosno s roditelja na djecu.
Kako funkcioniraju geni i što su genetske bolesti?
Razmotrimo koncept recesivnih i dominantnih gena, jer je to neophodno za daljnje razumijevanje karakteristika manifestacije hemofilije. Činjenica je da su svi geni podijeljeni na dominantne i recesivne. Kao što znate, svaka osoba prima skup gena od oba roditelja - majke i oca, odnosno ima dvije varijante istog gena. Na primjer, dva gena za boju očiju, dva za boju kose i tako dalje. Štoviše, svaki od gena može biti dominantan ili recesivan. Dominantni gen je izražen Uvijek a potiskuje recesivni, no recesivni se pojavljuje tek kada je prisutan na oba kromosoma – majčinom i očevom. Na primjer, gen za smeđe oči je dominantan, a gen za plave oči je recesivan. To znači da ako dijete od majke dobije gen za smeđe oči, a od oca gen za plave oči, tada će se roditi s smeđe oči, odnosno dominantni gen za smeđe oči će se očitovati i potisnuti recesivni gen za plave oči. Da bi se dijete rodilo s plavim očima, mora primiti dva recesivna plavooka gena i od majke i od oca, samo u tom slučaju će se pojaviti recesivna osobina - plave oči.Zašto se bolest prenosi po ženskoj liniji, a obolijevaju samo muškarci?
Vratimo se na hemofiliju. Osobitost hemofilije je da su žene nositelji ove patologije, a muškarci su pogođeni. Zašto je to tako? Gen za hemofiliju je recesivan i nalazi se na spolnom X kromosomu. Njegovo nasljeđe je vezano za spol. To jest, za njegovu manifestaciju potrebno je imati dva X kromosoma s takvom mutacijom. Međutim, žena ima dva spolna X kromosoma, a muškarac ima X i Y kromosome. Dakle, žena mora imati mutaciju na oba X kromosoma da bi se bolest hemofilija manifestirala. Međutim, takva činjenica je nemoguća. Zašto? Kada žena zatrudni s djevojčicom s mutacijama na oba X kromosoma, u 4. tjednu trudnoće, kada počinje proces stvaranja vlastite krvi fetusa, dolazi do pobačaja, budući da takav plod nije sposoban za život. Dakle, djevojčica se može roditi samo s mutacijom na jednom X kromosomu. I u ovom slučaju, bolest se neće manifestirati, jer dominantni gen drugog X kromosoma neće dopustiti da se recesivni gen, koji dovodi do hemofilije, manifestira. Stoga su žene samo nositelji hemofilije. Dječaci imaju jedan X kromosom, a drugi Y, koji ne sadrži gen za hemofiliju. U ovom slučaju, ako postoji recesivni gen za hemofiliju na X kromosomu, ne postoji drugi dominantni gen na Y kromosomu koji bi potisnuo ovaj recesivni. Stoga se gen očituje kod dječaka, a on boluje od hemofilije.
Hemofilija kod žena je "viktorijanska bolest"
U povijesti je poznat samo jedan primjer žene s hemofilijom – kraljica Viktorija. No, kod nje se ta mutacija dogodila nakon rođenja, pa je ovaj slučaj jedinstven i predstavlja iznimku, što potvrđuje opće pravilo. Zbog ove iznimne činjenice hemofiliju nazivaju i “viktorijanskom bolešću” ili “kraljevskom bolešću”.
Koje su vrste hemofilije?
Hemofiliju dijelimo na tri tipa A, B i C. Kod hemofilije sva tri tipa u krvi nema potrebne količine bjelančevina koje se nazivaju faktorom zgrušavanja i osiguravaju zgrušavanje krvi, kao i zaustavljanje krvarenja. Postoji samo 12 takvih koagulacijskih faktora, u krvi postoji manjak faktora broj VIII, kod hemofilije B postoji manjak faktora broj IX, a kod hemofilije C postoji nedostatak faktora broj XI. Hemofilija tipa A je klasična i čini 85% svih tipova hemofilije, a hemofilija B i C čine 15% ukupnog broja svih slučajeva hemofilije. Hemofilija tipa C se izdvaja, jer se njezine manifestacije značajno razlikuju od manifestacija hemofilije B i A. Manifestacije hemofilije A i B su iste. Hemofilija C najčešće se nalazi među aškenaskim Židovima, a mogu oboljeti i žene, ne samo muškarci. Danas je hemofilija C općenito isključena iz hemofilije, pa ćemo razmotriti hemofiliju A i B. Što je opasno za pacijente s hemofilijom?
Kako se manifestira hemofilija? Koji su njegovi simptomi? Među ljudima postoji mišljenje da bolesnika s hemofilijom treba zaštititi od najmanjih manjih ozljeda: posjekotina, ugriza, ogrebotina itd. Budući da te manje ozljede mogu dovesti do smrti zbog gubitka krvi. Međutim, ovo je čisto pretjerivanje. Za takve osobe opasne su teške ozljede, teška krvarenja, vađenje zuba i kirurški zahvati. Naravno, ne smijete zanemariti sigurnosne mjere - morate se čuvati modrica, ozljeda, posjekotina itd. Osobito su opasne rane. Posebno je potrebno objasniti norme ponašanja djeci i adolescentima s hemofilijom, budući da djeca i adolescenti imaju visoku tjelesnu aktivnost i puno kontaktnih igara, što može dovesti do slučajnih ozljeda.Kongenitalni i dječji simptomi hemofilije
Ako dijete ima hemofiliju A ili B, sljedeći simptomi se otkrivaju od rođenja: - stvaranje hematoma (modrica) na različitim mjestima (ispod kože, u zglobovima, u unutarnjih organa). Ovi hematomi nastaju uslijed udaraca, modrica, ozljeda, padova, posjekotina itd.
- krv u mokraći
- pretjerano krvarenje zbog traume (vađenje zuba, operacija)
Kada dolazi do krvarenja u bolesnika s hemofilijom?
Bolesnike s hemofilijom karakterizira razvoj krvarenja ne samo odmah nakon ozljede, već i nakon određenog vremenskog razdoblja razvoj ponovljenog krvarenja. Takvo ponovljeno krvarenje može se razviti nakon nekoliko sati ili nakon nekoliko dana. Iz tih razloga, ako je pacijentu s hemofilijom potrebna operacija ili vađenje zuba, potrebno je pažljivo pripremiti osobu za operaciju i provesti je samo ako je prijeko potrebna. Dugotrajno krvarenje također doprinosi nastanku posthemoragijske anemije. U kojim područjima su krvarenja češća u bolesnika s hemofilijom?
Učestalost krvarenja u zglobovima kod hemofilije doseže 70%, učestalost stvaranja potkožnih hematoma (modrica) je 10-20%. A najrjeđe kod hemofilije dolazi do krvarenja u središnjem živčani sustav i gastrointestinalni crijevno krvarenje. Hematomi su uglavnom lokalizirani na onim mjestima gdje mišići doživljavaju maksimalni stres - to su mišići bedara, leđa i potkoljenice. Ako osoba koristi štake, hematomi se pojavljuju iu pazuhu.Hematomi su uobičajeni za bolesnike s hemofilijom
Hematomi oboljelih od hemofilije izgledom podsjećaju na tumor i povlače se dugo, što je do 2 mjeseca. Ponekad, kada se hematom ne povuče dulje vrijeme, može biti potrebno otvoriti ga. S stvaranjem opsežnih hematoma moguća je kompresija okolnih tkiva i živaca, što dovodi do poremećaja osjetljivosti i kretanja. Hemoartroza je česta manifestacija hemofilije
Krvarenje u zglobovima najspecifičniji je simptom hemofilije. Krvarenja u zglobovima uzrok su nastanka bolesti zglobova - hemoartroze - u bolesnika s hemofilijom. Ovakvo oštećenje zglobova dovodi do bolesti cijelog mišićno-koštanog sustava, a posljedično i do invaliditeta. Hemoartroza se najbrže razvija u bolesnika s teškim oblicima hemofilije, drugim riječima, što je hemofilija teža, to osoba brže razvija hemoartrozu. Prvi znakovi hemoartroze razvijaju se u dobi od 8-10 godina. U težim oblicima hemofilije krvarenja u zglobove nastaju spontano, a u lakšim slučajevima nastaju kao posljedica ozljeda.
Krv u mokraći, bolest bubrega kod hemofilije
Hematurija (krv u urinu) može biti asimptomatska ili praćena akutnom boli, napadajem bubrežne kolike, koja se javlja kada krvni ugrušci prolaze kroz urinarnog trakta. Bolesnici s hemofilijom mogu razviti bolesti bubrega kao što su pijelonefritis, hidronefroza i skleroza kapilara.Koje lijekove osobe s hemofilijom ne smiju uzimati?
Za bolesnike s hemofilijom strogo su kontraindicirani lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi, poput acetilsalicilne kiseline (aspirina), butadiona itd.Znakovi hemofilije u novorođenčadi
Ako novorođenče dugo ne prestaje krvariti iz pupkovine i ima hematome na glavi, stražnjici i perineumu, potrebno je testirati se na prisutnost hemofilije. Nažalost, trenutno je nemoguće predvidjeti rođenje djeteta s hemofilijom. Postoje metode prenatalne (prenatalne) dijagnoze, ali nisu raširene zbog svoje složenosti. Ako dječak u obitelji ima hemofiliju, onda su njegove sestre nositeljice gena za hemofiliju i mogu imati djecu s hemofilijom. Stoga je obiteljska anamneza od velike važnosti u predviđanju rođenja djece koja bi mogla oboljeti od ove bolesti. Dijagnoza hemofilije
Za dijagnosticiranje hemofilije koriste se sljedeće laboratorijske metode: - određivanje količine faktora koagulacije u krvi
- određivanje vremena zgrušavanja krvi
- količina fibrinogena u krvi
- trombinsko vrijeme (TT)
- protrombinski indeks (PTI)
- međunarodni normalizirani omjer (INR)
- aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT)
- mješoviti – APTT
