Laboratorijska dijagnoza hemofilije
- Dijagnosticira se produženjem vremena zgrušavanja pune krvi i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT); vrijeme krvarenja i protrombinsko vrijeme nisu promijenjeni.
- Vrsta i težina hemofilije određuju se smanjenjem koagulantne aktivnosti antihemofilnih globulina u plazmi (faktori VIII i IX).
- Pošto aktivnost faktora VIII može biti smanjena i kod von Willebrandove bolesti, kod pacijenata sa novodijagnostikovanom hemofilijom A treba odrediti nivo antigena von Willebrand faktora (kod hemofilije A nivo antigena ostaje normalan).
- Skrining pacijenata na faktor VIII i/ili IX inhibitore je posebno neophodan prije elektivne operacije.
- Prenatalna dijagnoza i identifikacija nosioca.
Plan pregleda za sumnju na hemofiliju
- krvni test: broj crvenih krvnih zrnaca, retikulocita i hemoglobina; indeks boje, leukocitna formula, ESR; prečnik crvenih krvnih zrnaca (na obojenom razmazu);
- koagulogram: broj trombocita; vrijeme krvarenja i vrijeme zgrušavanja krvi; aktivirano parcijalno tromboplastinsko i protrombinsko vrijeme; sadržaj faktora IX i VIII i antitela na faktor VIII;
- biohemija krvi: direktni i indirektni bilirubin; transaminaze ALT i AST; urea; kreatinin; elektroliti (K, Na, Ca, P);
- opšti test urina(isključenje hematurije);
- test stolice na okultnu krv(Gregersenov test);
- markeri hepatitisa(A, B, C, D, E);
- krvna grupa iRh-faktor;
- funkcionalna dijagnostika: EKG; ako je indikovano - ultrazvuk trbušne duplje i zahvaćeni zglobovi i njihova radiografija;
- konsultacije: hematolog, genetičar, neurolog, ORL doktor; zubar
Laboratorijske karakteristike hemofilije:
- nekoliko puta povećanje trajanja koagulacije venska krv prema Lee-Whiteu;
- povećanje vremena rekalcifikacije plazme;
- povećanje parcijalnog tromboplastinskog vremena;
- smanjenje potrošnje protrombina;
- nizak nivo faktora VIII ili IX u krvi.
Procjena težine hemofilije određena je težinom hemoragičnog i anemijskog sindroma, stepenom koagulacijske aktivnosti i sadržajem antihemofilnih globulina, kao i prisustvom komplikacija.
Komplikacije hemofilije: hemartroze su najčešće komplikacije koje dovode do ranog invaliditeta pacijenata; bubrežno krvarenje s djelomičnom ili potpunom opstrukcijom urinarnog trakta i razvojem akutnog zatajenje bubrega; krvarenja u glavi ili kičmena moždina.
Diferencijalna dijagnoza hemofilije u postnatalnom periodu provodi se s hemoragijskim bolestima novorođenčadi, koagulopatijama i DIC sindromom. Hemoragijski sindrom kod hemofilije A i B nema karakterističnih razlika i diferencijalna dijagnoza provedeno laboratorijskim i medicinsko genetskim metodama.
Hemofilija A se dijagnostikuje testiranjem gena za faktor VIII, a hemofilija B se dijagnostikuje testiranjem gena za faktor IX. Koriste se dvije metode: “lančana reakcija polimeraze – polimorfizam dužine restrikcijskih fragmenata” i “lančana reakcija polimeraze reverzne transkripcije”. Svaka metoda zahtijeva malu količinu krvi ili biopsiju horionskih resica, što omogućava prenatalno dijagnosticiranje hemofilije ranoj fazi trudnoća (8-12 sedmica).
(hemofilija) je nasljedna patologija iz grupe koagulopatija koja dovodi do poremećaja sinteze faktora VIII, IX ili XI odgovornih za zgrušavanje krvi, što rezultira njegovom insuficijencijom. Bolest karakterizira povećana sklonost spontanim i uzročnim krvarenjima: intraperitonealni i intramuskularni hematomi, intraartikularni (hemartroze), krvarenja probavnog trakta, nemogućnost zgrušavanja krvi kod raznih čak i lakših ozljeda. kože.
Bolest je relevantna u pedijatriji, jer se otkriva kod male djece, najčešće u prvoj godini bebinog života.
Istorija hemofilije seže duboko u antiku. U to vrijeme bio je raširen u društvu, posebno u kraljevskim porodicama Evrope i Rusije. Čitave dinastije krunisanih muškaraca bolovale su od hemofilije. Ovdje se pojavljuju pojmovi “ krunisana hemofilija" i " kraljevska bolest».
Primjeri su poznati - engleska kraljica Viktorija bolovala je od hemofilije i prenijela je na svoje potomke. Njen pra-praunuk bio je ruski carevič Aleksej Nikolajevič, sin cara Nikolaja II, koji je nasledio „kraljevsku bolest“.
Etiologija i genetika
Uzroci bolesti povezani su s mutacijama u genu koji je vezan za X hromozom. Kao rezultat toga, izostaje antihemofilni globulin i javlja se nedostatak niza drugih faktora plazme koji čine aktivni tromboplastin.Hemofilija ima recesivni tip nasljeđivanja, odnosno prenosi se putem ženska linija, ali samo muškarci to dobijaju. Žene također imaju oštećeni gen, ali ne obolijevaju, već djeluju samo kao njegov nosioci, prenoseći patologiju na svoje sinove.
Izgled zdravog ili bolesnog potomstva zavisi od genotipa roditelja. Ako je u braku muž zdrav, a žena nosilac, onda imaju 50/50 šanse da imaju i zdrave i hemofilične sinove. A kćerke imaju 50% šanse da dobiju defektni gen. Muškarac koji boluje od bolesti i ima genotip sa mutiranim genom i zdrava žena su rođene kćerke koje su nosioci gena i potpuno zdravi sinovi. Djevojčice s kongenitalnom hemofilijom mogu se roditi od majke nosioca i oca oboljelog. Takvi slučajevi su vrlo rijetki, ali se ipak javljaju.
Nasljedna hemofilija se otkriva u 70% slučajeva od ukupnog broja pacijenata, preostalih 30% otpada na otkrivanje sporadičnih oblika bolesti povezanih s mutacijom u lokusu. Nakon toga, takav spontani oblik postaje nasljedan.
Klasifikacija
Šifra hemofilije prema ICD-10 – D 66.0, D67.0, D68.1Vrste hemofilije variraju ovisno o nedostatku jednog ili drugog faktora koji doprinosi hemostazi:
Hemofilija tipa A(klasični). Karakterizira ga recesivna mutacija gena F8 na polnom X hromozomu. Ovo je najčešći tip bolesti, javlja se kod 85% pacijenata, a karakterizira ga urođeni nedostatak antihemofilnog globulina, što dovodi do neuspjeha u stvaranju aktivne trombokinaze.
Božićna bolest ili hemofilija tip B je povezan s nedostatkom faktora IX, inače zvanog Christmas faktor, plazmatske komponente tromboplastina, također uključene u formiranje trombokinaze. Ova vrsta bolesti se otkriva u ne više od 13% pacijenata.
Rosenthalova bolest ili hemofilija tip C(stečeno) se razlikuje po autosomno recesivnom ili dominantnom tipu nasljeđivanja. Kod ovog tipa faktor XI je neispravan. Dijagnostikuje se samo kod 1-2% od ukupnog broja pacijenata.
Istovremena hemofilija– vrlo rijedak oblik sa istovremenim nedostatkom faktora VIII i IX.
Hemofilija tipova A i B nalazi se isključivo kod muškaraca, tip C - kod oba pola.
Druge vrste, na primjer, hipoprokonvertinemija, vrlo su rijetke i ne čine više od 0,5% svih pacijenata s hemofilijom.
Kliničke manifestacije
Ozbiljnost kliničkog toka ne zavisi od vrste bolesti, već je određena nivoom deficitarnog antihemofilnog faktora. Postoji nekoliko oblika:Light, karakteriziran nivoom faktora od 5 do 15%. Početak bolesti obično se javlja u školskim godinama, u u rijetkim slučajevima nakon 20 godina, a povezan je s operacijom ili ozljedom. Krvarenje je rijetko i blago.
Umjereno. Sa koncentracijom antihemofilnog faktora do 6% normalne. Pojavljuje se u predškolskoj dobi u obliku umjereno teškog hemoragijskog sindroma, koji se pogoršava do 3 puta godišnje.
Teška postavlja se kada je koncentracija faktora koji nedostaje do 3% norme. Praćen teškim hemoragijskim sindromom od ranog djetinjstva. Novorođenče ima produženo krvarenje iz pupčane vrpce, melene i cefalohematoma. Kako se dijete razvija, dolazi do posttraumatskih ili spontanih krvarenja u mišićima, unutrašnjim organima i zglobovima. Moguće je produženo krvarenje zbog nicanja ili zamjene mliječnih zuba.
Skriveno (latentno) obrazac. Sa faktorskim pokazateljem koji prelazi 15% norme.
Subklinički. Antihemofilni faktor se ne smanjuje ispod 16-35%.
Kod male djece može doći do krvarenja zbog grizenja usne, obraza ili jezika. Nakon infekcija (varičele, gripa, ARVI, boginje) moguća su pogoršanja hemoragijske dijateze. Zbog čestih i dugotrajnih krvarenja otkrivaju se trombocitopenija i anemija različite vrste i težine.
Karakteristični znaci hemofilija:
Hemartroza - prekomjerno krvarenje u zglobove. U pogledu čistoće krvarenja, one čine od 70 do 80%. Najčešće su zahvaćeni gležnjevi, laktovi i koljena, rjeđe kuk, ramena i mali zglobovi prstiju ruku i nogu. Nakon prvih krvarenja u sinovijalne kapsule, krv se postupno povlači bez ikakvih komplikacija, a funkcija zgloba se potpuno obnavlja. Ponavljano krvarenje dovodi do nepotpune resorpcije, stvaranja fibrinoznih ugrušaka koji se talože u zglobnoj kapsuli i hrskavici uz njihovo postupno klijanje vezivnim tkivom. Manifesti jak bol i ograničenje pokreta u zglobu. Rekurentna hemartroza uzrokuje obliteraciju, ankilozu zglobova, hemofilni osteoartritis i kronični sinovitis.
Krvarenje u koštano tkivo dovodi do dekalcifikacije kostiju i aseptične nekroze.
Krvarenje u mišiće i potkožnog tkiva(od 10 do 20%). Curenje krvi u mišiće ili međumišićne prostore dugo vremena ne savija se, tako da lako prodire u fasciju i obližnje tkivo. Klinika potkožnih i intramuskularnih hematoma - slabo upijajuće modrice različite veličine. Kao komplikacije moguća je gangrena ili paraliza, koja je rezultat kompresije velikih arterija ili perifernih nervnih stabala velikim hematomima. Ovo je praćeno izraženim sindrom bola.
Statistika
U Rusiji ima oko 15 hiljada muškaraca sa hemofilijom, od kojih su oko 6 hiljada deca. U svijetu živi više od 400 hiljada ljudi sa ovom bolešću.
Produžena krvarenja iz sluzokože desni, nosa, usta, raznih dijelova želuca ili crijeva, kao i iz bubrega. Učestalost pojave je do 8% od ukupnog broja svih krvarenja. Svaka medicinska manipulacija ili operacija, bilo vađenje zuba, tonzilektomija, intramuskularna injekcija ili vakcinacija, završava se teškim i produženim krvarenjem. Krvarenje iz sluznice larinksa i ždrijela je izuzetno opasno, jer može dovesti do opstrukcije respiratornog trakta.
Hemoragije u različitim dijelovima mozga i moždanih ovojnica dovode do poremećaja nervnog sistema i odgovarajućih simptoma, koji se često završavaju smrću pacijenta.
Hematurija je spontana ili je posljedica traume lumbalni region. Nalazi se u 15-20% slučajeva. Simptomi i poremećaji koji mu prethode su poremećaji mokrenja, pijelonefritis, hidronefroza, pijelektazija. Pacijenti obraćaju pažnju na pojavu krvi u mokraći.
Hemoragijski sindrom karakterizira odgođena pojava krvarenja. U zavisnosti od intenziteta povrede, može se javiti nakon 6-12 sati ili kasnije.
Stečena hemofilija je praćena oštećenjem percepcije boja (sljepilo za boje). Pronađen u djetinjstvo rijetko, samo kod mijeloproliferativnih i autoimunih bolesti, kada se počnu stvarati antitijela na faktore. Samo kod 40% pacijenata mogu se utvrditi uzroci stečene hemofilije, a to su trudnoća, autoimune bolesti, uzimanje određenih lijekova i maligne neoplazme.
Ako se pojave gore navedene manifestacije, osoba se treba obratiti specijaliziranom centru za liječenje hemofilije, gdje će mu biti propisan pregled i, ako je potrebno, liječenje.
Dijagnostika
U fazi planiranja trudnoće budući roditelji mogu proći medicinsko genetičko savjetovanje uz molekularno genetičko istraživanje i prikupljanje genealoških podataka.Perinatalna dijagnoza se sastoji od amniocenteze ili biopsije horina nakon čega slijedi DNK testiranje nastalog ćelijskog materijala.
Dijagnoza se postavlja nakon detaljnog pregleda i diferencijalne dijagnoze pacijenta.
Potreban je fizički pregled sa inspekcijom, auskultacijom, palpacijom i prikupljanjem porodične anamneze da bi se utvrdilo moguće nasljeđe.
Laboratorijsko istraživanje hemostaza:
Koagulogram;
- kvantitativno određivanje faktora IX i VIII;
- definicija INR - međunarodnog normalizovanog omjera;
- test krvi za izračunavanje količine fibrinogena;
- tromboelastografija;
- trombodinamika;
- protrombinski indeks;
- izračunavanje APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme).
Pojava hemartroze kod osobe zahtijeva radiografiju zahvaćenog zgloba, a hematurija zahtijeva dodatno ispitivanje urina i funkcije bubrega. Ultrazvučna dijagnostika radi se za retroperitonealna krvarenja i hematome u fasciji unutrašnjih organa. Ako se sumnja na cerebralna krvarenja, potrebna je CT ili MRI.
Diferencijalna dijagnoza uključuje Glyantzmannovu trombasteniju, trombocitopenijsku purpuru, von Willebrand-ovu bolest i trombocitopatiju.
Tretman
Bolest je neizlječiva, ali se može liječiti zamjenskom hemostatskom terapijom s koncentratima faktora koji nedostaju. Doza koncentrata se bira u zavisnosti od stepena njegovog nedostatka, težine hemofilije, vrste i težine krvarenja.Važno je započeti liječenje pri prvom krvarenju. Ovo pomaže u izbjegavanju mnogih komplikacija koje su potrebne hirurška intervencija.
Liječenje se sastoji od dvije komponente - stalne potporne ili preventivne i hitne, u slučaju manifestacija hemoragijskog sindroma. Tretman održavanja se sastoji od periodičnih nezavisnih intravenozno davanje koncentrat antihemofilnog faktora. Zadatak ljekara je da spriječe nastanak artropatije i krvarenja u različitim dijelovima tijela. Kod teške hemofilije, učestalost primjene dostiže 2-3 puta sedmično s preventivni tretman a najviše do 2 puta dnevno.
Osnova liječenja su antihemofilni lijekovi, transfuzije krvi i njenih komponenti.
Hemostatska terapija za hemofiliju tipa A uključuje upotrebu krioprecipitata, koncentrata antihemofilnog globulina napravljenog od svježe smrznute ljudske plazme.
Hemofilija tipa B se leči IV primenom PPSB – kompleksni lek, koji sadrži nekoliko faktora, uključujući protrombin, prokonvertin i plazma komponentu tromboplastin. Osim toga, daje se svježe smrznuta plazma donora.
Za hemofiliju tipa C koristi se svježe smrznuta suha plazma.
Simptomatsko liječenje se sastoji od propisivanja glukokortikoida i angioprotektora. Dopunjen fizikalnom terapijom. Prva pomoć kod vanjskog krvarenja uključuje lokalnu primjenu hemostatske spužve, tretiranje rane trombinom i stavljanje privremenog pritisnog zavoja.
Kao rezultat intenzivne zamjenske transfuzijske terapije javlja se inhibitorni oblik hemofilije, karakteriziran pojavom inhibitora faktora zgrušavanja koji neutraliziraju antihemofilni faktor primijenjen pacijentu, što dovodi do beskorisnosti liječenja. Situaciju spašava plazmafereza i davanje imunosupresiva.
U slučaju krvarenja u zglobu, odmor 3-5 dana, preporučuju se nesteroidni protuupalni lijekovi u tabletama i lokalni glukokortikoidi. Kirurško liječenje je indicirano za nepovratnu disfunkciju zgloba, njegovo uništenje.
Alternativni tretman
Pored toga liječenje lijekovima pacijenti se mogu liječiti lijekovima tradicionalna medicina. Prevencija krvarenja može se obaviti uz pomoć biljaka koje imaju adstringentno svojstvo koje pomaže u jačanju zidova krvnih sudova. To uključuje stolisnik, ekstrakt sjemenki grožđa, borovnice i koprivu.Da biste poboljšali zgrušavanje krvi, uzmite sljedeće: lekovitog bilja: arnika, korijander, astragalus, koren maslačka, plod japanske sofore i drugi.
Komplikacije
Komplikacije su podijeljene u grupe.Povezano sa krvarenjima:
A) opstrukcija crijeva ili kompresija uretera velikim hematomima;
b) deformacije mišićno-koštanog sistema - gubitak mišića, suženje hrskavice, zakrivljenost karlice ili kičmenog stuba, kao komplikacija hemofilnog osteoartritisa;
c) infekcija hematoma;
d) opstrukcija disajnih puteva.
Povezano imuni sistem – pojava inhibitora faktora koji otežavaju liječenje.
Sve više oboljelih ljudi je u opasnosti od zaraze HIV-om, herpesom i citomegalovirusnim infekcijama i virusnim hepatitisom.
Prevencija
Ne postoji posebna prevencija. Moguća je samo profilaksa lijekovima kako bi se spriječilo krvarenje. Prilikom sklapanja braka i planiranja trudnoće važno je proći medicinsko genetičko savjetovanje sa svim potrebnim pregledima.Prognoza
Kod blagog oblika, prognoza je povoljna. Kada je teška, značajno se pogoršava. Općenito, to zavisi od vrste, težine, pravovremenosti liječenja i njegove efikasnosti. Pacijent je registrovan i dobija status invaliditeta.Koliko dugo žive različite vrste hemofilija? Blagi oblik ne utiče na očekivani životni vek pacijenta. Učinkovito i trajno liječenje umjerenih i teških oblika pomaže pacijentu da živi onoliko dugo koliko žive zdravi ljudi. Smrt u većini slučajeva nastupa nakon krvarenja u mozgu.
Hemofilija je genetski uvjetovana bolest koju karakterizira smanjeno zgrušavanje krvi kod muškaraca (u mnogo rjeđim slučajevima kod žena). Patologija uzrokovana mutacijom gena prenosi se po majčinoj liniji.
Postoji mišljenje da je glavna opasnost od ove bolesti krvarenje zbog posjekotine, ali glavne komplikacije su unutrašnjeg krvarenja i krvarenja u unutrašnjim organima (uključujući mozak), zglobovima i mišićima, koja mogu biti fatalna.
Istorija zna za slučajeve hemofilije od davnina, ali po prvi put detaljan opis patologiju dao je 1874. Fordyce. Poznati nosilac gena bila je engleska kraljica Viktorija: njen sin, kao i unuci i praunučad (uključujući carevića Alekseja Nikolajeviča) patili su od ove bolesti. Iz tog razloga je nazvana "kraljevska" ili "viktorijanska".
U to vrijeme patologija je uvijek pretpostavljala muški invaliditet i relativno ranu smrt. Trenutno, pravovremena dijagnoza (testovi krvi) i zamjensko liječenje omogućavaju pacijentu da doživi starost.
Etiologija i patogeneza
Bolest se javlja kod muškaraca i izuzetno je rijetka kod žena. Zašto se ovo dešava?
Etiologija bolesti je zbog činjenice da je kod ljudi gen koji uzrokuje hemofiliju recesivan i nalazi se na X kromosomu. Žena ima dva X hromozoma, pa jedan od njih, dominantni, potiskuje onaj koji nosi gen za hemofiliju. To znači da dečak, koji od majke dobije recesivni hromozom, ne može da ga „zameni” kao što se dešava kod devojčica, jer nema drugi X hromozom, već samo Y.
Ova bolest nije jedina koja se prenosi na ovaj način: daltonizam, na primjer, ima sličan način nasljeđivanja.
U rijetkim slučajevima, hemofilija ima druge uzroke i patogenezu, kada žena u početku nema ovaj gen. To znači da se mutacija javlja tokom formiranja matičnih ćelija.
Koje vrste bolesti postoje
Mehanizam razvoja patologije počinje činjenicom da posebni proteini (faktori) koji nedostaju u krvi remete njenu koagulaciju (vrijeme ovog procesa se povećava), što dovodi do razvoja hematoma oblika krvarenja.
Postoje tri oblika bolesti:
- Insuficijencija krvnog faktora VIII određuje prisustvo hemofilije A. Javlja se kod 80-85% pacijenata, zbog čega se naziva i klasičnom.
- Hemofilija B (Božićna bolest) je uzrokovana nedostatkom faktora IX u plazmi i javlja se u 10-15%.
- Hemofilija C je najrjeđi tip i uzrokovana je nedostatkom faktora XI. Simptomi se javljaju ne samo kod muškaraca, već i kod žena, jer je njegov tip nasljeđivanja dominantan.
Znakovi patologije prve dvije vrste ne razlikuju se jedni od drugih, jer su im uzroci isti: kod ljudi gen koji uzrokuje hemofiliju nalazi se na X kromosomu i prenosi se recesivno.
Manifestacije bolesti
Ako pacijent ima hemofiliju tipa A ili B, to postaje poznato od ranog doba, pri rođenju ili čak u prenatalnom periodu.
Poremećaj zgrušavanja krvi se manifestira u obliku potkožnih, intramuskularnih i intermuskularnih hematoma nakon injekcija ili ozljeda.
Hemofilija kod djece pri rođenju može se manifestirati:
- cefalohematom, koji se javlja tokom prolaska porođajnog kanala;
- krvarenje iz pupčane rane tokom postporođajnog perioda;
- opsežne modrice na zadnjici i perineumu.
Da bi se potvrdila dijagnoza, djetetu se daje test za otkrivanje poremećaja krvarenja. Dijagnozu treba provesti čim se posumnja na patologiju, jer je u ovom slučaju važno blagovremeno liječenje, što je ključ za povoljnu prognozu.
Razvoj patologije u djetinjstvu
Ponekad se bolest ne manifestira nekoliko mjeseci, posebno ako je blaga, a može se posumnjati kada dijete počne da puzi, ustaje i hoda. U ovom trenutku može doći do krvarenja u zglobovima (hemartroze). Ponekad se javljaju i bez spoljni uticaj. U pravilu, kod pacijenata - djece i odraslih - zglobovi postaju bolni i vrući, a temperatura raste. Česta hemartroza prijeti:
- kontinuirani proces upale;
- ispiranje kalcijevih soli;
- ograničenje pokretljivosti zglobova;
- uništavanje zglobne hrskavice.
Ako adekvatno liječenje nije dostupno, patologija napreduje i osoba se suočava s invaliditetom.
Znakovi hemofilije se javljaju i kada djetetu počnu nicati zubi: hematomi desni i produženo krvarenje prate svaki zub.
Hemofilija kod djece – njeni simptomi – najizraženiji su u ranoj dobi, kako odrastaju, znaci se mogu donekle izgladiti (ali ne i kod težih oblika bolesti).
Kako nastaju krvarenja?
Postoje određene karakteristike krvarenja (hemoragije) kod pacijenata sa hemofilijom:
- mogu se pojaviti sami, ne samo kao odgovor na spoljašnje uticaje;
- prijete pojavom nakon bilo kakve kirurške ili minimalno invazivne intervencije;
- konvencionalni lijekovi i mjere poduzete za zaustavljanje krvarenja nemaju efekta;
- nakon njihovog završetka postoji visok rizik od ponovnog krvarenja (nakon nekoliko sati, dana);
- dovode do razvoja posthemoragijske anemije, koja u teškim slučajevima prijeti kolapsom i šokom;
- ugrušak koji se formira na mjestu ozljede ne zaustavlja krvarenje;
- nakupljanje krvi (hematom) često se ne povlači i nakon dva mjeseca podsjeća na tumor i može se proširiti na obližnja tkiva;
- ako je hematom inkapsuliran, to je potrebno hirurško lečenje- njena autopsija.
Manifestacije hemofilije C
Simptomi ove vrste mogu se razlikovati od klasičnog oblika i božićne bolesti:
- krvarenje se pojavljuje kao odgovor na operaciju ili ozljedu i ne nastaje samostalno i spontano;
- hemartroza se može pojaviti samo kod teške traume;
- ponavljanje krvarenja je prilično rijetko;
- hemofilija kod žena se manifestuje i obilnim i produženim menstruacijama.
Simptomi ove vrste mogu biti odsutni ili blagi. U nekim slučajevima se opažaju periodična krvarenja iz gingive ili nosa i modrice. Ponekad pacijenti nemaju dijagnozu dugo vremena - dok se bolest ne ispolji tokom operacije, porođaja ili kada se uzme analiza krvi za koagulogram.
Lokalizacija hematoma i krvarenja
- Najčešće se krvarenja kod pacijenata s hemofilijom javljaju u području zglobova, što dovodi do oštećenja cijelog mišićno-koštanog sistema. Obično se prvi simptomi hemartroze javljaju do 10. godine, a kod težih oblika hemofilije, kada se krvarenja javljaju često i spontano, ranije. Pacijenti doživljavaju doživotni invaliditet.
- Mesta pojave potkožnih hematoma su uglavnom ona koja doživljavaju maksimum fizička aktivnost– mišići leđa i nogu.
- Bubrežno krvarenje (hematurija) javlja se kod 20% pacijenata. Nastaju kao posljedica ozljeda donjeg dijela leđa, kod pijelonefritisa, nakon upotrebe nesteroidnih lijekova ili aspirina. Često se javljaju spontano. Glavni simptomi ove pojave su otežano mokrenje, akutni bolovi u bubrezima i krvni ugrušci u mokraćnim kanalima. Liječenje hematurije se smatra najtežim među ostalim vrstama krvarenja.
- Uzroci krvarenja gastrointestinalnog traktačesto uzrokovane erozijama duodenum i želuca, kao i proširenje vena jednjaka i hemoragijskih čvorova. Ponekad se takva krvarenja javljaju kod pacijenata koji su uzimali nesteroidne lijekove, ali se javljaju i spontano.
- Mozak i kičmena moždina su retko zahvaćeni, ali posledice mogu biti veoma teške (zahvaćen je nervni sistem, dolazi do paralize) pa čak i smrt.
Kod pacijenata s hemofilijom, lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi strogo su kontraindicirani: acetilsalicilna kiselina, natrijum citrat, heparin, dikumarin, fibrinolizin, desirudin i slično.
Kako se dijagnostikuje hemofilija?
Test krvi se propisuje nakon što se uoče prvi znakovi i prouči medicinska istorija srodnika.
Glavna dijagnoza se temelji na laboratorijskim metodama.
- Određivanje koncentracije antihemofilnog globulina (krvni faktor VIII, IX ili XI). Ako analiza otkrije prisustvo globulina VIII ili IX u rasponu od 5-30%, to ukazuje na blagi oblik hemofilije. Prosječan stepen se dijagnosticira na 1-5%. Koncentracija manja od 1% ukazuje na tešku bolest.
- Koagulogram: procjenjuje zgrušavanje krvi in vitro i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT). Čini se da su ovi pokazatelji povišeni. Koristeći podatke dobivene analizom, provodi se diferencijalna dijagnoza kako bi se utvrdila prava hemofilija i druge patologije (na primjer, von Willebrandova bolest).
- Za identifikaciju posthemoragijske anemije radi se kompletna krvna slika.
Kako funkcioniše terapija?
Hemofilija se danas uspješno liječi, ali je bolest kronična i ne može se eliminirati.
Osnova terapije su zamjenski lijekovi iz krvi donora, koji se doživotno daju prema određenoj shemi. Za pacijente sa hemofilijom A koristi se direktna transfuzija krvi od donora do pacijenta kako bi se izbjeglo uništavanje faktora VIII. Za hemofiliju B, dovoljno je rutinsko davanje krvi donatora. Za ovaj oblik, kao i za hemofiliju C, daje se rastvor humanog seruma ili eksilon-aminokaproične kiseline.
Patologiju je potrebno liječiti provođenjem kontrolnog testa krvi, koji će vam omogućiti da prilagodite koncentraciju tvari. Rastvor seruma ili puna krv primijenjena u velikim količinama prijeti pojavom antitela na antihemofilne globuline, što će dovesti do anafilaktički šok i zatajenje bubrega.
Druge terapijske mjere
- Za zaustavljanje vanjskih krvarenja, dodatno simptomatsko liječenje: lokalno se koristi rastvor natrijum hlorida sa antibiotikom i stavljaju se zavoji koji sadrže posebne preparate (adrenalin, vodikov peroksid itd.).
- Prije uvođenja zamjenske terapije, za zaustavljanje krvarenja korištena je otopina kalcijum hlorida, što je pojačalo zgrušavanje krvi. Trenutno se ova manifestacija rijetko održava.
- Ishrana pacijenata treba da sadrži soli fosfora i kalcijuma, vitamine A, C, D, grupu B.
Zaključak
Hemofilija je ozbiljna bolest kod muškaraca čiji uzroci leže u nasljeđivanju gena od majke. Etiologija i patogeneza su uzrokovane odsutnošću ili nedostatkom u krvi posebnih proteina koji reguliraju koagulaciju, što dovodi do teških krvarenja i krvarenja - unutarnjih i vanjskih.
Patologija je povezana s X hromozomom i javlja se kada se u njemu dogodi mutacija gena. Kod dječaka se manifestira u djetinjstvu, au teškim oblicima od rođenja. Može se pojaviti kod djevojčica, ali je izuzetno rijetka. Ukoliko pacijent nema adekvatnu zamjensku terapiju, suočava se s pogoršanjem kvalitete života i invalidnošću uz lošu prognozu.
Hemofilija je nasledna bolest, koji je uzrokovan nedostatkom faktora koagulacije VIII (hemofilija A) ili IX (hemofilija B) u krvnoj plazmi i karakterizira ga povećana sklonost krvarenju. Incidencija hemofilije A je 1:10 000 muškaraca, a hemofilije B 1:25 000-1:55 000.
Uzroci hemofilije, klasifikacija
Ovisno o nedostatku faktora koagulacije krvi, postoje dvije glavne vrste hemofilije:
- hemofilija A, koju karakteriše nizak sadržaj antihemofilnog globulina (proteina) - faktor VIII;
- hemofilija B. Prati je poremećaj koagulacije zbog insuficijencije tromboplastina (faktor IX) u krvnoj plazmi.
Hemofilija B je 5 puta rjeđa od hemofilije A.
Hemofilija A i B uglavnom pogađa muškarce. To se objašnjava činjenicom da se patološki kromosom X, na kojem se nalazi gen bolesti, prenosi s generacije na generaciju s bolesnog čovjeka na njegove kćeri. Međutim, same djevojčice ne boluju od hemofilije, zbog činjenice da je abnormalni očevi X hromozom nadoknađen punim majčinim.
Zbog toga su žene nosioci hemofilije, prenoseći izmijenjeni X hromozom na svoje sinove, koji će naslijediti očevu bolest. Međutim, dječaci mogu ostati zdravi bez patoloških gena ako dobiju genetske informacije majke. Djevojčice boluju od hemofilije samo ako naslijede izmijenjene X hromozome od oba roditelja.
Simptomi hemofilije
Hemofilija se može manifestirati u bilo kojoj dobi. Kod djece se hemofilija može manifestirati od prvih dana života: krvarenje iz pupčane vrpce kod novorođenčadi, porođajni cefalohematom i potkožna krvarenja.
Tokom prve godine života, novorođenčad sa hemofilijom doživljava obilno krvarenje kada izbijaju zubi. Bolest se češće dijagnosticira u starijoj dobi, kada dijete postaje aktivnije, počinje hodati, puzati, igrati se, zbog čega se rizik od ozljeda značajno povećava.
Hemofiliju karakterizira krvarenje tipa hematoma, koje karakterizira stvaranje hemartroze (krv u zglobovima), hematoma (krvarenje u mekane tkanine) i odgođeno (kasno) krvarenje.
Tipičan simptom bolesti su hemoragije u zglobovima (hemartroze). Obično su vrlo bolni, često praćeni povišenom temperaturom i simptomima intoksikacije. Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi - koljena, laktovi, skočni zglobovi, nešto rjeđe - kukovi, ramena i šake. Nakon početnog krvarenja, krv se postupno povlači, što dovodi do potpunog obnavljanja funkcije ekstremiteta.
Kod ponovljenih ponovljenih oštećenja nastaju fibrinski ugrušci koji se talože na unutrašnjoj površini kapsule i hrskavice, nakon čega prerastaju u vezivno tkivo. Kao rezultat takvog organske promjene zglobnim tkivima, sinovijalna šupljina se obliterira (sužava) i kao posljedica patološkog procesa nastaje ankiloza (fuzija obje kosti koje formiraju zglob). Osim hemartroze, hemofilija može uzrokovati krvarenje u koštano tkivo, što dovodi do njegovog razaranja i ispiranja kalcijevih soli (dekalcifikacija).
Bolest također karakteriziraju opsežna krvarenja, koja imaju tendenciju širenja. Intermuskularni hematomi se javljaju redovno i imaju tendenciju da se polako povlače. Prolivena krv dugo zadržava svoje tečno svojstvo, pa dobro prodire u meka tkiva i fasciju. U nekim slučajevima, hematomi mogu biti toliko obilni da komprimiraju glavne nervne stabla, velike arterije i vene, uzrokujući paralizu ili gangrenu. Takva stanja, praćena nekrozom (odumiranjem) tkiva, manifestuju se jakim bolom.
Kod hemofilije dolazi do produženog krvarenja iz nosa, kao i gubitka krvi iz usta, desni, bubrega i gastrointestinalnog trakta. Čak i najjednostavniji medicinski zahvati, poput vađenja zuba, krajnika, ili intramuskularna injekcija. Krvarenje iz sluznice larinksa je opasno jer može izazvati razvoj akutne respiratorne insuficijencije zbog mehaničke opstrukcije dišnih puteva uzrokovanih začepljenjem (blokiranjem lumena) krvnim masama. Za otklanjanje ovog stanja potrebna je traheotomija. Moguća su i krvarenja u kičmenu moždinu, mozak i moždane ovojnice. Oni dovode do smrti ili teškog oštećenja nervnog sistema.
Karakteristika hemoragičnog sindroma kod hemofilije A i B je odgođena (kasna) priroda krvarenja. U pravilu se ne javlja odmah u trenutku ozljede, već nakon nekog vremena, možda čak i nakon jednog dana. To je zbog činjenice da su trombociti, čija se koncentracija u krvi obično ne mijenja, odgovorni za početno zaustavljanje krvarenja.
Dijagnoza hemofilije
Na dijagnozu hemofilije može posumnjati bebina majka ili lokalni pedijatar na osnovu učestalog krvarenja djeteta koje je teško zaustaviti. Ako se otkriju takvi simptomi, potrebno je provesti niz laboratorijskih testova koji mogu precizno utvrditi prisutnost bolesti. Ove studije se zasnivaju na dodavanju uzoraka plazme kojima nedostaje jedan od faktora koagulacije krvi u materijal pacijenta koji se proučava.
Glavni pokazatelji koagulograma i njihove promjene za pacijente s hemofilijom:
- Povećano vrijeme zgrušavanja pune krvi;
- Povećan APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme);
- Određivanje stepena smanjenja koagulacione aktivnosti antihemofilnih faktora plazme (VIII, IX).
Takođe, svi bračni parovi koji su u riziku od razvoja hemofilije treba da prisustvuju medicinsko-genetičkom savjetovanju već u fazi planiranja djeteta. Dijagnoza bolesti i prijenosa omogućavaju savremena metoda molekularno genetsko istraživanje. Njegova pouzdanost prelazi 99%. Ova vrsta dijagnoze može se koristiti i u prenatalnom periodu, ispitivanjem DNK ćelija horionskih resica u desetoj nedelji trudnoće ili kasnije. Metoda PCR (lančana reakcija polimeraze) također se široko koristi.
Liječenje hemofilije
Liječenje hemofilije temelji se na intravenskoj primjeni deficijentne faktora zgrušavanja. Terapija može ili spriječiti krvarenje ili smanjiti njegove učinke.
S obzirom na to da kod hemofilije A i B, intramuskularne, pa čak i potkožne injekcije mogu uzrokovati krvarenje, lijekovi treba davati pretežno intravenozno ili uzimati oralno. Ishrana obolelih od ove bolesti mora biti obogaćena vitaminima, posebno vitaminima A, B, PP, C, D, kao i solima fosfora i kalcijuma. Korisna svojstva Kikiriki ima. U slučaju hemartroze indikovane su konsultacije sa hirurgom, potpuno mirovanje, primena hladnoće i potpuna nepokretnost oštećenog zgloba.
Komplikacije hemofilije
Komplikacije koje se javljaju kod hemofilije dijele se u dvije velike grupe:
- Komplikacije povezane s krvarenjima (anemija zbog nedostatka željeza, destruktivni procesi u koštanog tkiva, formiranje velikih hematoma i njihova infekcija);
- Komplikacije imunološke etiologije (pojava u krvi pacijenata s hemofilijom visokih titara (koncentracija) inhibitora faktora zgrušavanja VIII, trombocitopenija).
Prevencija hemofilije
Zbog činjenice da je bolest nasljedna, ne postoje posebne preventivne mjere.
Bilo je poznato još u prošlosti antički svijet. Međutim, prvi put je identificirana kao nezavisna bolest i detaljno opisana od strane Fordycea 1874. Hemofilija je veoma ozbiljna i opasna bolest.
Hemofilija
je nasljedna bolest koju karakterizira povećana sklonost krvarenju. Uzrok ove bolesti je prisustvo "loše" mutacije u polnom X hromozomu. To znači da postoji određeni dio (gen) na X kromosomu koji uzrokuje takvu patologiju. Ovaj izmijenjeni gen na X hromozomu je stvarna mutacija (recesivna). Zbog činjenice da se mutacija nalazi na hromozomu, hemofilija se nasljeđuje, odnosno s roditelja na djecu.
Kako funkcionišu geni i šta su genetske bolesti?
Razmotrimo koncept recesivnih i dominantnih gena, jer je to neophodno za dalje razumijevanje karakteristika manifestacije hemofilije. Činjenica je da se svi geni dijele na dominantne i recesivne. Kao što znate, svaka osoba dobija set gena od oba roditelja - majke i oca, odnosno ima dvije varijante istog gena. Na primjer, dva gena za boju očiju, dva za boju kose i tako dalje. Štaviše, svaki od gena može biti dominantan ili recesivan. Dominantni gen je izražen Uvijek i potiskuje recesivni, ali se recesivni pojavljuje samo kada je prisutan na oba hromozoma - majčinom i očinskom. Na primjer, gen za smeđe oči je dominantan, a gen za plave oči je recesivan. To znači da ako dete dobije gen za smeđe oči od svoje majke, a gen za plave oči od svog oca, onda će se roditi sa smeđe oči, odnosno dominantni gen za smeđe oči će se manifestovati i potisnuti recesivni gen za plave oči. Da bi se dijete rodilo s plavim očima, ono mora primiti dva recesivna gena plavih očiju i od majke i od oca, samo će se u tom slučaju pojaviti recesivna osobina - plave oči.Zašto se bolest prenosi po ženskoj liniji, a obolevaju samo muškarci?
Vratimo se na hemofiliju. Posebnost hemofilije je da su žene nosioci ove patologije, a muškarci su pogođeni. Zašto je to tako? Gen za hemofiliju je recesivan i nalazi se na polnom X hromozomu. Njegovo nasljeđe je rodno povezano. Odnosno, za njegovu manifestaciju potrebno je imati dva X hromozoma sa takvom mutacijom. Međutim, žena ima dva polna X hromozoma, a muškarac X i Y hromozoma. Dakle, žena mora imati mutaciju na oba X hromozoma da bi se bolest hemofilija manifestirala. Međutim, takva činjenica je nemoguća. Zašto? Kada žena zatrudni sa devojčicom sa mutacijama na oba X hromozoma, u 4. nedelji trudnoće, kada počinje proces formiranja sopstvene krvi fetusa, dolazi do pobačaja, jer takav fetus nije održiv. Dakle, djevojčica se može roditi samo s mutacijom u jednom X hromozomu. I u ovom slučaju, bolest se neće manifestirati, jer dominantni gen drugog X kromosoma neće dopustiti da se manifestira recesivni gen, koji vodi do hemofilije. Stoga su žene samo nosioci hemofilije. Dječaci imaju jedan X hromozom, a drugi Y, koji ne sadrži gen za hemofiliju. U ovom slučaju, ako postoji recesivni gen za hemofiliju na X hromozomu, nema drugog dominantnog gena na Y hromozomu koji bi potisnuo ovaj recesivni gen. Dakle, gen se manifestuje kod dječaka, a on boluje od hemofilije.
Hemofilija kod žena je "viktorijanska bolest"
U istoriji je poznat samo jedan primer žene sa hemofilijom - kraljica Viktorija. Međutim, ova mutacija se kod nje dogodila nakon rođenja, pa je ovaj slučaj jedinstven i izuzetak, što potvrđuje opšte pravilo. Zbog ove izuzetne činjenice, hemofiliju nazivaju i “viktorijanskom bolešću” ili “kraljevskom bolešću”.
Koje su vrste hemofilije?
Hemofilija se deli na tri tipa A, B i C. Kod hemofilije sva tri tipa u krvi nema potrebne količine proteina koji se naziva faktor koagulacije i obezbeđuje zgrušavanje krvi, kao i zaustavljanje krvarenja. Postoji samo 12 takvih faktora koagulacije Kod hemofilije A postoji nedostatak faktora broj VIII u krvi, kod hemofilije B postoji manjak faktora broj IX, a kod hemofilije C postoji manjak faktora broj XI. Hemofilija tipa A je klasična i čini 85% svih vrsta hemofilije B i C čine 15% od ukupnog broja svih slučajeva hemofilije. Hemofilija tip C se izdvaja, jer se njene manifestacije značajno razlikuju od manifestacija hemofilije B i A. Manifestacije hemofilije A i B su iste. Hemofilija C najčešće se nalazi među Jevrejima Aškenaza, a mogu biti pogođene i žene, a ne samo muškarci. Danas je hemofilija C generalno isključena iz hemofilije, pa ćemo razmotriti hemofiliju A i B. Šta je opasno za pacijente sa hemofilijom?
Kako se manifestuje hemofilija? Koji su njeni simptomi? Među ljudima postoji mišljenje da bolesnika s hemofilijom treba zaštititi od najmanjih lakših ozljeda: posjekotina, ugriza, ogrebotina itd. Budući da ove manje ozljede mogu dovesti do smrti zbog gubitka krvi. Međutim, ovo je očigledno preterivanje. Teške ozljede, teška krvarenja, vađenje zuba i hirurške operacije su opasni za takve ljude. Naravno, ne treba zanemariti sigurnosne mjere - morate se čuvati modrica, ozljeda, posjekotina itd. Posebno su opasne rane. Posebno je potrebno objasniti norme ponašanja djeci i adolescentima s hemofilijom, jer djeca i adolescenti imaju visoku fizičku aktivnost i puno kontaktnih igara, što može dovesti do slučajnih ozljeda.Urođeni i dječji simptomi hemofilije
Ako dijete ima hemofiliju A ili B, od rođenja se otkrivaju sljedeći simptomi: - stvaranje hematoma (modrica) na raznim mestima (ispod kože, u zglobovima, u unutrašnje organe). Ovi hematomi nastaju usled udaraca, modrica, povreda, padova, posekotina itd.
- krv u urinu
- prekomjerno krvarenje zbog traume (vađenje zuba, operacija)
Kada se javlja krvarenje kod pacijenata sa hemofilijom?
Bolesnike s hemofilijom karakterizira razvoj krvarenja ne samo neposredno nakon ozljede, već i nakon određenog vremenskog perioda razvoj ponovnog krvarenja. Takvo ponovljeno krvarenje može se razviti nakon nekoliko sati ili nakon nekoliko dana. Iz tih razloga, ako je pacijentu s hemofilijom potrebna operacija ili vađenje zuba, onda je potrebno pažljivo pripremiti osobu za operaciju i provesti je samo ako je potrebno produljeno krvarenje također doprinosi nastanku posthemoragijske anemije. U kojim područjima su krvarenja češća kod pacijenata sa hemofilijom?
Učestalost krvarenja u zglobovima kod hemofilije dostiže 70%, učestalost stvaranja potkožnih hematoma (modrica) je 10-20%. I najrjeđe kod hemofilije, krvarenja se javljaju u centralnom dijelu nervni sistem i gastrointestinalni crijevno krvarenje. Hematomi su pretežno lokalizirani na onim mjestima gdje mišići doživljavaju najveći stres - to su mišići bedara, leđa i potkoljenica. Ako osoba koristi štake, hematomi se pojavljuju i u pazuhu.Hematomi su česti kod pacijenata sa hemofilijom
Hematomi pacijenata sa hemofilijom po izgledu podsećaju na tumor i povlače se tokom dužeg vremenskog perioda, što je i do 2 meseca, ponekad, kada se hematom ne povuče duže vreme, može biti potrebno da se otvori. Kod stvaranja velikih hematoma moguća je kompresija okolnih tkiva i živaca, što dovodi do poremećaja osjetljivosti i pokreta. Hemoartroza je česta manifestacija hemofilije
Krvarenje u zglobovima je najspecifičniji simptom hemofilije. Hemoragije u zglobovima uzrok su nastanka bolesti zglobova - hemoartroze - kod pacijenata sa hemofilijom. Ovo oštećenje zglobova dovodi do oboljenja čitavog mišićno-koštanog sistema, a kao rezultat toga, do invaliditeta. Hemoartroza se najbrže razvija kod pacijenata sa teškim oblicima hemofilije, drugim riječima, što je hemofilija teža, to osoba brže razvija hemoartrozu. Prvi znaci hemoartroze razvijaju se u dobi od 8-10 godina. Kod težih oblika hemofilije krvarenja u zglobovima nastaju spontano, a kod lakših kao posljedica ozljeda.
Krv u urinu, bolest bubrega kod hemofilije
Hematurija (krv u mokraći) može biti asimptomatska ili praćena akutnim bolom, napadom bubrežne kolike, koji se javlja kada krvni ugrušci prolaze kroz urinarnog trakta. Pacijenti s hemofilijom mogu razviti bolesti bubrega kao što su pijelonefritis, hidronefroza i kapilarna skleroza.Koje lekove ne bi trebalo da uzimaju osobe sa hemofilijom?
Za pacijente s hemofilijom strogo su kontraindicirani lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi, kao što su acetilsalicilna kiselina (aspirin), butadion itd.Znakovi hemofilije kod novorođenčadi
Ukoliko novorođenče duže vrijeme ne prestaje krvariti iz pupčane vrpce i ima hematome na glavi, zadnjici i međici, potrebno je testirati se na prisustvo hemofilije. Nažalost, trenutno je nemoguće predvidjeti rođenje djeteta sa hemofilijom. Postoje metode prenatalne (prenatalne) dijagnostike, ali nisu rasprostranjene zbog svoje složenosti. Ako dječak u porodici ima hemofiliju, onda su njegove sestre nosioci gena za hemofiliju i mogu imati djecu sa hemofilijom. Stoga je porodična anamneza od velike važnosti u predviđanju rođenja djece koja mogu oboljeti od ove bolesti. Dijagnoza hemofilije
Za dijagnosticiranje hemofilije koriste se sljedeće laboratorijske metode: - određivanje količine faktora koagulacije u krvi
- određivanje vremena zgrušavanja krvi
- količina fibrinogena u krvi
- trombinsko vrijeme (TT)
- protrombinski indeks (PTI)
- međunarodni normalizirani omjer (INR)
- aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT)
- mješoviti – APTT
