20764 0
При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака.
Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки - 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, заполненного новокаином или физиологическим раствором, медленно продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кончика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо начать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце.
Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если проводник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насильственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попаданием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику аккуратными вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катетеру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl.
Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной салфеткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Место пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бактерицидным лейкопластырем к коже.
При надключичном доступе точка вкола находится в углу, образованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край грудинно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же последовательности, что и при подключичном доступе.
Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреждения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы производят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1-1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи - 30-45°.
Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения.
Для проведения инфузионной терапии используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии.
Преимущества использования подключичной вены в трансфузиологии обусловлены ее анатомо-физиологическими особенностями. Вена имеет большой диаметр (ее диаметр у взрослого -12-14 мм).
Влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и 1-го ребра, грудино-ключичной фасцией, поэтому она отличается постоянным расположением, неподвижностью, не изменяет своего положения при перемене положения тела.
Связанная с окружающими тканями , вена не спадается даже при коллапсе, то есть когда другие сосуды становятся недоступными для венепункции. Расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования.
Кроме того, значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию, делает возможным вливание гипертонических растворов, а большой диаметр позволяет одномоментное введение значительных количеств жидкости.
Также необходимо отметить сравнительную простоту проведения пункции
и комфортные условия для пациента (нет ограничений подвижности пациента в пределах постельного режима).
Низкое давление в вене
и плотность окружающих ее тканей препятствуют образованию постинъекционных гематом.
Показания
:
1. Для введения катетера в центральные вены.
2. Измерение и мониторинг ЦВД.
3. При необходимости длительного и многократного введения трансфузионных средств в случаях невозможности трансфузии через периферические вены (при шоке, спазме периферических сосудов).
4. Парентеральное питание.
5. Введение инотропных средств.
6. Гемодиализ.
7. При необходимости быстрой инфузии жидкостей.
Противопоказания
:
1. Венозный тромбоз.
2. Повышенная кровоточивость.
3. Нелеченый сепсис.
4. Травма ключицы.
5. Выраженная дыхательная недостаточность.
6. Синдром верхней полой вены.
Анатомия
. Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средней частью ключицы и передним краем трапециевидной мышцы, и представляет собой продолжение подмышечной вены. Начинаясь от нижней границы 1-го ребра и проходя за ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади грудино-ключичного сочленения, на всем протяжении подключичная вена спереди отделяется от кожи ключицей. На уровне верхней границы ключицы подключичная вена достигает своей наивысшей точки. Вена лежит на передней лестничной мышце, а под мышцей - подключичная артерия. Верхушка легкого расположена глубже артерии.
Все существующие методы пункции подключичной вены можно разделить на 2 группы: с надключичным и подключичным доступом.
Надключичный доступ . Является более удобным доступом, так как расстояние от кожи до вены короче (0,5-4 см), вена расположена прямо под кожей и игла при пункции проходит только через кожу и фасцию. При необходимости введения катетера в центральную вену надключичный доступ имеет большую вероятность попадания. Игла проходит дальше от плевры, поэтому меньше риск пневмоторакса. Длительная фиксация иглы или катетера при этом доступе затруднена.
Подключичный доступ . В этом случае необходима игла большей длины, так как она проходит фасцию, кожу, мышечный слой. Этот доступ более предпочтителен при длительной катетеризации (легче закрепить катетер и меньше условий для развития инфекции). При подключичном доступе лучше используются выраженные анатомические ориентиры, что способствует большей безопасности, поэтому данный метод можно рекомендовать к применению у тучных больных.
К редким осложнениям пункции подключичной вены относится повреждение нервных стволов, трахеи и щитовидной железы, появление признаков тромбоза и тромбофлебита подключичной и плечеголовной вен.
Особенности подключичной вены q Большой диаметр и постоянство расположения q Влагалище вены сращено с надкостницей ключицы ключично-грудной фасцией (это обеспечивает её неподвижность и препятствует спадению) q Расположение вены обеспечивает минимальную опасность инфицирования q Значительный просвет и быстрый ток крови препятствует тромбообразованию q Низкое давление в вене препятствует возникновению гематом после завершения катетеризации
Особенности пункции Пункция вены книзу более предпочтительна q Через верхнюю стенку вены впадают крупные венозные стволы, лимфатические протоки q Выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, в то время как снизу она отделена от плевры первым ребром q Выше вены в межлестничном промежутке находится одноимённая артерия и надключичная часть плечевого сплетения. q Лучше пунктировать на выдохе, т. к. на вдохе просвет вены может уменьшаться.
Показания к катетеризации q недоступность периферических вен для инфузии q длительные операции с большой кровопотерей q необходимость в многосуточной терапии q необходимость парентерального питания q необходимость в диагностических и контрольных исследованиях
Топографические ориентиры Основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Наиболее часто применяемая точка пункции, которая расположена в месте пересечения латерального края ключичной ножки кивательной мышцы и ключицы (красная метка).
«Поисковая пункция» выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском повредить легкое или массивного кровотечения при непреднамеренной пункции артерии. Игла устанавливается в точку пункции в плоскости параллельной полу, направление каудальное. После этого шприц отклоняется латерально на 45 -60 градусов, при этом игла направляется в сторону грудины, далее шприц наклоняется книзу приблизительно на 10 -20 градусов, т. е. игла должна уйти под ключицу, скользя вдоль ее внутренней поверхности.
Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (явная пульсация, понятно, указывает на пункцию артерии). Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, слегка подтянув назад, что бы игла вышла из вены.
Убедившись, что Вы нашли вену, отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на какую-либо неподвижную структуру (ключица), что бы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены вследствие микротремора пальцев в тот момент когда Вы будете брать проводник.
Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленой поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше.
По проводнику вводится дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор по самый павильон, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. После извлечения дилататора необходимо пальцем прижать место пункции, т. к. оттуда возможно обильное поступление крови.
Современную интенсивную терапию сложно представить без катетеризации вен шеи. Наиболее часто для введения катетера используется подключичная вена. Можно выполнять такую процедуру ниже или выше ключицы, на усмотрение специалиста и самого пациента. Этот способ катетеризации вен имеет такие преимущества: простота введения катетера и комфорт для пациента. Выполняется такая процедура центральным венозным катетером (длинной гибкой трубкой).
Клиническая анатомия
Подключичная вена переходит в подмышечную вену на уровне первого ребра, у нижнего его края. Она является непосредственным ее продолжением. Тут вена огибает первое ребро сверху и проходит позади ключицы возле переднего края лестничной мышцы и размещается в предлестничном промежутке. Этот промежуток является фронтальной треугольной щелью, образуется борозда подключичной вены, которая находится в окружении передней лестничной мышцы, грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцы и ключично-сосцевидной мышечной ткани. В самой нижней области промежутка располагается подключичная вена.
Эта вена проходит через две точки: нижняя находится на расстоянии 2,5 см внутрь от клювовидного лопаточного отростка, а верхняя – на 3 см вниз от грудинного края конца ключицы. У новорожденных и малолетних детей (до 5 лет) она проходит через середину ключицы. С возрастом проекция подключичной вены смещается к области средней трети ключицы.
Вена подключичная располагается как бы наискось относительно центра туловища. Топография подключичной вены не меняет свое месторасположение во время движения рук и шеи, поскольку ее стенки тесно связаны с ключичной надкостницей и первым ребром, а также с ключично-грудной фасцией и подключичными мышцами.
Показания к катетеризации
Подключичная вена имеет достаточно большой диаметр, что делает катетеризацию более удобной.
Эта процедура проводится по следующим показаниям:
- Предстоящее сложное оперативное вмешательство с возможной кровопотерей;
- Открытая операция на сердце;
- Парентеральное питание;
- Необходимость многократно взять пробы крови;
- Необходимость интенсивной терапии;
- Для измерения центрального венозного давления;
- Введение электростимулятора сердца;
- Необходимость зондирования полостей сердца;
- Для проведения рентгено-контрастных исследований.
Техника проведения процедуры
Катетеризацию подключичной вены должен проводить только специалист в специально оборудованном для этого помещении. Такая комната должна быть обязательно стерильной. Это может быть операционная, блок реанимации или обычная перевязочная. Готовя пациента к КПВ, его укладывают на операционный стол, головной конец которого опущен на 15 градусов. Это делается для исключения возникновения воздушной эмболии.
Пункцию подключичной вены можно проводить, используя два способа: надключичный доступ и подключичный с любой стороны. Эта вена имеет отличный кровоток, что значительно снижает риск возникновения тромбоза. Есть несколько точек доступа для проведения процедуры. Но большее предпочтение отдают специалисты точке Абаниака. Она размещается на границе средней и внутренней трети ключицы. В этом месте процент успешных катетеризаций составляет 99%.
Этапы проведения катетеризации
Процедуру катетеризации чаще всего проводят надключичным способом, поскольку он наиболее удобен, как для врача, так и для пациента. Пункция подключичной вены берется в строгой поэтапной последовательности.
Для выполнения успешной процедуры необходимо проделать следующие действия:
- В первую очередь проводится местное обезболивание подкожной клетчатки и кожных покровов в области пункции.
- Прокалывается кожа десятисантиметровой иглой, надетой на шприц 10 мл. Это должен быть специальный шприц из спецнабора с новокаином. Препарат постоянно вводится совместно с продвижением иглы для промывания ее просвета и обезболивания участка. Через каждый сантиметр прокалывания, в зависимости от конституции пациента, необходимо делать остановки и подтягивать поршень иглы назад и вперед, промывая ее просвет. Движение следует продолжать до ощущения связки между ключицей и первым ребром.
- На следующем этапе, толкая иглу вперед, будет ощущение прокалывания стенки вены. Одновременно двигая иглу и оттягивая поршень шприца на себя, он будет набираться венозной кровью.
- Следующий этап самый ответственный и опасный – профилактика воздушной эмболии. Если пациент в сознании, необходимо попросить его остановить дыхание, затем можно отсоединить шприц, прикрыв быстро пальцем павильон иглы. Теперь не мешкая необходимо установить порт и ввести через иглу проводник (металлическую струну или леску) на положенную глубину, примерно на 12 сантиметров.
- Теперь можно убрать иглу. Медленными вращательными движениями через порт по проводнику вводится катетер и закрепляется. Проводник теперь можно удалить.
- На этом этапе необходимо хорошо промыть катетер. В нем не должно быть крови. Для этого необходим, присоединить к нему шприц с физраствором. После промывания надо убедиться в свободном поступлении венозной крови по катетеру, исключить тромбоз подключичной вены.
- Теперь можно приступать к фиксации катетера. Для этого его необходимо пришить к коже шелковыми нитями. Узлы завязывать надо после каждого шва, вокруг самого катетера, а также, для надежности, вокруг его павильона. Все необходимые участки, а также порт, можно фиксировать одной и той же нитью.
- На завершающем этапе можно присоединять капельницу. Во избежание развития аритмии, кончик катетера следует оставлять в устье верхней полой вены, но никак не в правом предсердии.
Противопоказания
Как и любая медицинская процедура, катетеризация подключичной вены имеет ряд противопоказаний. Если она не возможна по ряду причин или проходит неудачно, можно использовать для катетеризации наружные или внутренние бедренные или яремные вены.
Проведение пункции подключичной вены противопоказано в следующих случаях:
- При синдроме верхней полой вены;
- Нарушениях свертывающейся системы крови, гипокоагуляции;
- Синдроме Паджета-Шретера;
- Локальных воспалительных процессах в местах катетеризации вен;
- Двустороннем пневмотораксе;
- Выраженной дыхательной недостаточности с эмфиземой легких;
- При травмах в области ключицы.
Также необходимо понимать, что все вышеприведенные противопоказания являются относительными. Если есть жизненно важная необходимость в постановке катетера, нужен срочный венозный доступ, то такая процедура будет проведена при любых обстоятельствах.
Осложнения
Пункция в подключичной вене обычно проходит без серьезных осложнений. Любые изменения в процессе катетеризации можно определить по пульсирующей крови ярко-красного цвета. Самой распространенной причиной возникновения осложнения специалисты считают неправильное положение в вене катетера или проводника.
Это может спровоцировать возникновение следующих неприятных последствий:
- Нарушение сердечного ритма;
- Миграции по венам;
- Скручивание катетера, образование узлов;
- Тромбоз подключичной вены;
- Перфорации стенки вены;
- Паравазальное введение жидкости (инфузия в клетчатку, гидроторакс).
В таких случаях необходимо откорректировать положение катетера, поправив порт, обратиться за помощью к консультантам, имеющим больший опыт работы, а также, при необходимости, удалить его совсем. Реагировать необходимо незамедлительно во избежание ухудшения состояния пациента, особенно на симптомы возникновения тромбоза подключичной вены.
Чтобы предупредить образование воздушной эмболии следует соблюдать строгую герметичность системы. По окончанию процедуры всем пациентам назначается рентген, чтобы исключить возможность образования пневмоторакса. Также могут возникнуть осложнения при длительном нахождении катетера в вене. Это может быть тромбоз подключичной вены, тромбирование катетера, развитие воздушной эмболии и множественные инфекционные осложнения, такие как сепсис, нагноение и прочие.
Профилактика осложнений
Чтобы предупредить развитие неприятных осложнений при катетеризации подключичной вены в первую очередь следует осуществлять правильный и своевременный уход за катетером. Перед началом манипуляций необходимо продезинфицировать руки спиртом и надеть резиновые стерильные перчатки. Это делается для профилактики сывороточного гепатита и СПИДа.
Наклейка, удерживающая катетер и порт должна меняться ежедневно, а кожа под ней обрабатываться йодным раствором, синим метиленом или зеленкой. Также каждый день следует менять инфузионную систему. После каждого применения катетер должен промываться гепариновым раствором. Менять его необходимо каждые 5-10 дней.
Катетеризация подключичной вены довольно сложная операция, имеющая свои показание и противопоказания. Анатомия подключичной вены такова, что можно легко нанести вред здоровью пациента, нарушая технику катетеризации, а также пренебрегая профилактикой осложнений. Именно поэтому и созданы специальные инструкции для всех уровней медицинского персонала, который имеют отношение к данной процедуре.
Возникшие осложнения должны быть незамедлительно устранены и обязательно зафиксированы. При тромбозе подключичной вены и симптомах необходима незамедлительная помощь врача.
You have no rights to post comments
